I rischi nella medicina del lavoro
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I rischi nella medicina del lavoro

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Posto che il medico competente è tenuto a collaborare con il datore di lavoro e l'R.S.P.P. (o i loro consulenti) per la stesura del documento di valutazione dei rischi, anche ai fini della sorveglianza sanitaria (art 25, comma 1 del Decr. Lev. 81/08), la sua collaborazione appare indispensabile ai fini della valutazione del rischio chimico.
C'è la tendenza, nella valutazione di questo rischio ad utilizzare algoritmi e softwares che, in modo automatico, quantifichino il rischio secondario all'utilizzo di sostanze pericolose (rischio chimico) ma che trascurino alcuni principi fondamentali della medicina del lavoro.
Ciò appare importante ai fini del comma 2 dell'art. 224 del Decr. Leg. vo 81/08 in cui viene definito che, nel caso il rischio venga classificato come irrilevante per la salute, non venga attuata la sorveglianza sanitaria.
I software o gli algoritmi tengono conto di molti variabili per arrivare a definire la "rilevanza" o meno, ai fini della salute, di un rischio: quantitativi utilizzati, valori limiti, ecc.
Esistono tuttavia alcune sostanze o classi di sostanze che necessitano di ulteriori considerazioni.
Mi riferisco alle sostanze cancerogene ma anche alle sostanze sensibilizzanti.

È noto che di fronte ad una sostanza cancerogena classificata con la frase di rischio r45 (può provocare il cancro) o r49 (può provocare il cancro per inalazione) si debba attivare la sorveglianza sanitaria in ogni caso di esposizione, anche minima.
Esistono tuttavia altre sostanza cancerogene note che non sono ancora classificate r45 o r49 e che magari vengono utilizzate in piccole quantità. Ad esempio la formaldeide o i farmaci chemioterapici. In presenza di queste sostanze non è possibile definire che il rischio sia "irrilevante" per la salute e quindi escludere i lavoratori coinvolti dalla sorveglianza sanitaria, basandosi sul fatto che essi non sono classificati come cancerogeni e che vengono utilizzati in piccole quantità. Infatti per il rischio cancerogeno non è applicabile l'equazione dose/risposta a cui si ispira la filosofia dei valori limite. Infatti per esse non esiste un "valore limite" che ci assicuri, ad una certa dose, l'assenza, negli anni, dell'effetto cancro. Lo stesso vale per le sostanze sensibilizzanti. Posto che tutto può causare una sensibilizzazione e manifestazioni allergiche, esistono sostanze maggiormente sensibilizzanti rispetto ad altre (lo sanno bene i parrucchieri con la parafenilendiamina o il personale sanitario con i guanti in lattice).

I prodotti classificati con la frase di rischio r42 (può provocare sensibilizzazione) o r43 (può provocare sensibilizzazione per contatto con la pelle) non possono, a mio avviso, essere definiti un rischio "irrilevante" per la salute anche se utilizzati in modeste quantità e con adeguati D.P.I.
Il meccanismo di azione delle molecole nei processi di sensibilizzazione è dose indipendente. Esiste una maggiore probabilità di sviluppare una sensibilizzazione e un'allergia in presenza di maggiori quantità di molecole ma non é dose dipendente. La sensibilizzazione è un fenomeno dose indipendente. Probabilistico ma dose indipendente.

Anche alcune classi di sostanze come gli olii lubrificanti sono difficilmente classificabili come un rischio "irrilevamente per la salute" anche in presenza di basse quantità. Sia perchè alcuni di essi sono classificati come r43 (sensibilizzanti per la cute) sia perchè essi possono contenere Idrocarburi Policiclici Aromatici, noti cancerogeni per la cute e forse per altri organi bersaglio.
La presenza di IPA dipende dal grado di raffinazione del'olio, dalle temperature di lavoro, dalla presenza di olii di recupero, ecc.Occorre quindi porre attenzione, nella valutazione del rischio chimico, nel definire irrilevante il rischio e quindi sottrarre i lavoratori alla sorveglianza sanitaria.

Altrettanto incoerente con la normativa e con la logica sarebbe l'attivare la sorveglianza sanitaria qualora il datore di lavoro abbia definito il rischio irrilevante. La pratica di definire un rischio basso ma di attivare ugualmente la sorveglianza sanitaria a titolo precauzionale appare in contrasto sia con il Decr. Leg.vo 81/08 sia con lo Statuto dei Lavoratori.
Diverso, a mio avviso, la situazione di assenza di valutazione del rischio chimico: ad es. il caso delle aziende con meno di 10 lavoratori in cui sia stato redatto solo l'autocertificazione e non sia stato redatto il D.V.R. Ancora maggiore deve essere , in questi casi, l'azione del medico competente nel processo valutativo e collaborativo con il datore di lavoro.

Monitoraggio biologico

Il monitoraggio biologico é uno strumento importante per monitorare e valutare l'esposizione dei lavoratori a sostanze in uso lavorativo.
Segnalo un sito costituito da una rete di laboratori pubblici del nord italia in cui é possibile consultare l'elenco dei metaboliti attualmente monitorabili, le matrici organiche su cui é possibile effettuare gli esami, la letteratura scientifica, ecc.

Tumori del naso e seni paranasali ed esposizioni lavorative

Il rischio di insorgenza di tumori epiteliali del naso e dei seni paranasali è associato in modo significativo a pregresse esposizioni lavorative a polvere di legno, polvere di cuoio, solventi organici, fumi di saldatura e arsenico.
È stata osservata una relazione dose risposta per ognuno degli agenti menzionati.
I fattori di rischio lavorativi sembrano essere diversi rispetto alla tipologia istologica di tumore: la polvere di legno, la polvere di cuoio, i solventi organici e la polvere tessile sono correlati all'adenocarcinoma, mentre l'esposizione a fumi di saldatura e arsenico aumenta il rischio di carcinoma squamoso cellulare.
Il rischio di adenocarcinoma è elevato anche tra le persone che sono state esposte a polvere di legno e cuoio a bassi livelli di intensità.
L'associazione con fumi di saldatura, solventi organici e polvere tessile deve essere approfondita con ulteriori ricerche.

ObiettiviI tumori del naso e dei seni paranasali sono stati associati ad una pregressa esposizione a polvere di legno, di cuoio, ai composti del cromo e del nichel; i risultati riguardo le associazioni con altri agenti chimici o fisici non sono ancora definitivi. Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare il rischio di sviluppare un tumore epiteliale del naso e dei seni paranasali (SNEC), a seguito di pregresse esposizioni a sospetti fattori di rischio occupazionale, ed in particolare quelli presenti nel settore della metalmeccanica.

MetodiI casi incidenti sono stati raccolti dal 1996 al 2000 mensilmente sulla base del Registro dei Tumori del Naso e dei Seni Paranasali della Regione Piemonte. È stato utilizzato un questionario per la raccolta della storia lavorativa di 113 soggetti affetti dalla patologia in studio e 336 controlli arruolati in altri reparti ospedalieri. Sulla base dei dati raccolti attraverso il questionario, sono state attribuite le esposizioni ai fattori di rischio occupazionale. La relazione tra i tumori del naso e dei seni paranasali e l'esposizione cumulativa a questi fattori è stata studiata usando la regressione logistica non condizionale standardizzando per età, sesso, abitudine al fumo e co-esposizioni, considerando un periodo di latenza pari a 10 anni.

RisultatiIl rischio di adenocarcinoma risulta aumentato in modo significativo per l'esposizione continua a polvere di legno (OR=58.6); a polvere di cuoio (OR=32.8) e ai solventi organici (OR=4.3) dopo aver controllato per l'esposizione a polvere di legno, mentre l'esposizione continuativa a fumi di saldatura (OR= 3.7) e all'arsenico (OR=4.4) aumentano in modo significativo il rischio di insorgenza di carcinoma squamoso cellulare.Per ognuno di questi rischi occupazionali è stato riscontrato un significativo trend incrementale di rischio tra le categorie cumulative di esposizione e, ad eccezione dell'arsenico, un aumento significativo per l'esposizione continuativa a bassa intensità. Considerando l'esposizione cumulativa secondo una scala continua, viene osservato un effetto significativo della polvere tessile sull'insorgenza di adenocarcinoma. Un' associazione significativa è osservata anche per la polvere di legno, i solventi organici e diverse tipologie istologiche del tumore.

ConclusioniÈstata confermata l'associazione tra alcuni fattori di rischio occupazionale e i tumori epiteliali del naso e dei seni paranasali, è stata riscontrata una relazione dose-risposta per altri agenti che merita ulteriori ricerche. L'elevato rischio osservato per l'adenocarcinoma in relazione a esposizioni a bassa intensità di polvere di legno concorre a fornire ulteriori prove a favore di una diminuzione del valore soglia per l'esposizione lavorativa.