Il gomito del tennista
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Il gomito del tennista

Sintomatologia, diagnosi, terapia e protocolli di riabilitazione dell'epicondilite laterale-omerale, comunemente nota come gomito del tennista

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Il gomito del tennista

Chi ha giocato a tennis soprattutto con un'impostazione tecnica errata riguardante l'assetto braccio-racchetta durante l'esecuzione dei colpi può aver sofferto di epicondilite laterale-omerale, una tendinopatia inserzionale che colpisce i muscoli estensori della mano e del polso a livello della giunzione con l'epicondilo. Più rara è invece la lesione posteriore del gomito detta anche "gomito del tennista posteriore" o conflitto dell'Olecrano dovuta ad una brusca estensione del tendine del tricipite.

Articolazione

Il gomito è l'articolazione mobile (Diartrosi) che collega braccio e avambraccio; in particolare è un Ginglimo a cardine costituito da un cilindro pieno che ruota in uno cavo e a seconda del diverso orientamento dell'asse del cilindro rispetto all'asse del sistema articolare troviamo a livello omero-ulnare un ginglimo angolare( troclea : l'asse del cilindro è perpendicolare all'asse del sistema articolare permettendo quindi i movimenti di flesso/estensione) mentre a livello radio-ulnare troviamo un ginglimo laterale(trocoide: l'asse del cilindro è parallelo all'asse del sistema articolare permettendo quindi i movimenti di pronazione/supina.

Legamenti e tendini

I legamenti sono:

  • Anulare del radio
  • Collaterale ulnare e radiale
  • Legamento quadrato e legamento Arciforme (di Cooper)

I muscoli che prendono origine o che si inseriscono a livello del gomito sono numerosi e si dividono nei seguenti gruppi:

  1. I muscoli epicondiloidei, che originano dall'epicondilo omerale, permettono i movimenti di estensione delle dita e del polso
  2. I muscoli epitrocleari, che originano dall'epitroclea, permettono i movimenti di pronazione (la rotazione dell'avambraccio che si compie per svitare usando un cacciavite con la mano destra) e di flessione delle dita e del polso (il movimento che si compie per fare il pugno o per avvicinare la mano alla bocca quando il gomito è fermo)

Altri importanti muscoli che si inseriscono sul gomito sono il bicipite brachiale ed il brachiale anteriore, i quali permettono il movimento di flessione del gomito (avvicinare la mano al capo) e di supinazione dell'avambraccio (la rotazione dell'avambraccio che permette al palmo della mano di rivolgersi verso l'alto) ed il tricipite brachiale posteriormente, il quale permette il movimento di estensione del gomito (allontanare la mano dal capo).

Analisi biomeccanica e tecnica del colpo

Premettendo che l'epicondilite colpisce nella maggior parte dei casi giocatori di tennis amatoriali di basso livello, da un punto di vista biomeccanico e tecnico il colpo che più frequentemente può essere causa di tale infiammazione è il rovescio eseguito ad una mano. È necessario avere una corretta armonia e coordinazione tra rotazione del corpo, piegamento delle gambe e movimento orizzontale dell'assetto braccio racchetta (in gergo tecnico si spiega tale movimento con "l'attraversare la pallina").
Quando non si sfrutta appieno la muscolatura del tronco e della spalla durante l'intera fase di preparazione meccanica del colpo, impatto con la palla e finale del movimento verso l'alto (punta della testa della racchetta verso l'alto), si sollecitano in modo marcato i muscoli estensori del gomito. Da un punto di vista visivo si osserva un marcato anticipo dell'avambraccio, il gomito si estende in avanti con estrema rigidità, il polso si trova al di sotto del gomito e il gesto risulta non fluido.

Il muscolo interessato è l'estensore breve del carpo (ERBC) quello deputato a stabilizzare il polso quando il gomito è diritto generando delle microlesioni da sovraccarico a livello inserzionale con l'epicondilo. Per questo motivo chi gioca con un rovescio bimane soffre in maniera minore di epicondilite. Soffre di epicondilite anche chi gioca un diritto con una impugnatura western chiusa e colpisce la palla in modo frontale con gambe divaricate; in questo modo si è costretti a girare solo il braccio senza ruotare la spalla mettendo sotto stress il gomito.

Telaio della racchetta e gomito del tennista

Una delle cause principali di epicondilite è la pesantezza e rigidità del telaio della racchetta. Infatti maggiore sarà la rigidità del telaio, più alte e forti saranno le vibrazioni prodotte dall'impatto con la pallina sul piatto corde.
È necessario quindi optare per un telaio più flessibile in grado di assorbire la maggior parte di vibrazioni proteggendo le nostre articolazioni. Da non sottovalutare anche il bilanciamento della racchetta stessa; racchette bilanciate in testa o a livello del manico potrebbero causare epicondilite perché il peso dell'attrezzo non è distribuito uniformemente. È preferibile utilizzare racchette con piatto corde abbastanza grande 90-100 per centrare meglio la palla.

Tensione delle corde, qualità delle palline e gomito del tennista

Il materiale con cui sono realizzate le corde e la qualità delle palline da gioco possono influenzare l'intensità dell'impatto durante il gioco. Non va dimenticato che con il passar del tempo le corde perdono elasticità, per cui importante è la loro sostituzione anche se apparentemente appaiono integre. Per prevenire l'epicondilite è necessario utilizzare un multifilamento, un polimero più elastico e flessibile rispetto al monofilamento più rigido. Per quanto riguarda la tensione è opportuno giocare con tensioni abbastanza basse sui 20-22 kg massimo. Evitare di giocare con palline umide o sgonfie le quali rimangono più tempo sul piatto corde generando vibrazioni; giocare con palline nuove più dure.

Dimensione del manico e impugnatura

Anche se manici di dimensioni ridotte garantiscono maggiore presa, controllo e sensibilità comportano un maggior carico di forza sui muscoli del gomito e avambraccio. La principale presa che causa epicondilite è la "western", un'impugnatura esasperata, anomala, che non garantisce la fluidità dell'assetto braccio-racchetta e l'impatto con la palla avviene con il palmo della mano rivolto verso l'alto. Infine l'ultima accortezza tecnica è quella di utilizzare sempre gommini antivibrazioni.

Quali sono i sintomi del gomito del tennista?

Vi sono molti modi di classificare l'epicondilite. Una delle più usate è quella relativa agli stadi anatomo-patologici della malattia. In base a questa classificazione si distinguono quattro stadi:

  1. Stadio 1: il danno è di tipo infiammatorio. Non sono presenti alterazioni istologicamente interessanti del tendine. In questo stadio si avverte dolore quando si svolgono attività abbastanza intense; la dolenzia scompare totalmente con il riposo e la terapia antinfiammatoria. Questo stadio è completamente reversibile
  2. Stadio 2: è presente una degenerazione angiofibroblastica del tendine Il dolore compare anche con attività blandamente intense; non sempre la dolenzia scompare con il riposo; la risposta alla terapia antinfiammatoria non è sempre ottimale
  3. Stadio 3: si è in presenza di degenerazione patologica e notevole estensione angiofibroblastica. Il dolore è molto intenso, tanto da impedire, molto spesso, lo svolgimento delle normali attività lavorative o sportive
  4. Stadio 4: sono presenti aree fibrotiche e calcificazioni. La terapia conservativa è spesso priva di qualsiasi efficacia e si richiede un approccio terapeutico importante

I sintomi del gomito del tennista si sviluppano gradualmente. Nella maggior parte dei casi, il dolore inizia come lieve e lentamente peggiora nel corso di settimane e mesi. Di solito non esiste un trauma o un evento specifico associato con l'inizio dei sintomi. Segni e sintomi dell'epicondilite laterale:

  • Dolore e gonfiore localizzati sulla parte esterna del gomito, in corrispondenza dell'epicondilo laterale
  • Dolore nella parte esterna dell'avambraccio, appena sotto il gomito (in corrispondenza dei muscoli epicondilei che si innestano sull'epicondilo laterale). Il dolore può anche irradiarsi lungo l'avambraccio verso il polso e nella parte posteriore della mano
  • Forza nella presa debole e dolorosa, anche mentre si stringono tra le mani piccoli oggetti, relativamente pesanti
  • Peggioramento del dolore con i movimenti del polso, in particolare con l'estensione e i movimenti di sollevamento
  • Rigidità mattutina. I sintomi sono spesso peggiorati dalle attività dell'avambraccio, in particolare dai movimenti di torsione, come quando si gira una maniglia della porta o si apre un barattolo

Gomito del tennista: come si effettua la diagnosi?

La valutazione iniziale dei sintomi viene eseguita dal medico facendo effettuare al paziente specifici movimenti, come i seguenti:

Manovra di Cozen

Estensione del polso contro resistenza a gomito flesso.

Manovra di Mills

Pronazione forzata con polso flesso e gomito esteso.

Tecniche di diagnostica

  • Radiografia nell'ambito della traumatologia sportiva consente di valutare le lesioni traumatiche quali fratture,lussazioni. In casi di epicondilite è il primo esame che viene eseguito per escludere l'artrite del gomito ed è utile per evidenziare eventuali calcificazioni presenti nella fase avanzata della patologia
  • Risonanza magnetica: in condizioni di normalità i tendini, così come legamenti, fibrocartilagini e capsule articolari ricche di collagene, presentano basso segnale (colore nero, omogeneo) in tutte le sequenze e in tutti i tipi di immagini . In presenza di alterazioni patologiche è possibile dimostrare, oltre alle modificazioni morfologiche che si traducono in un ispessimento diffuso o circoscritto della formazione, la presenza di aree focali più o meno estese di aumentato segnale (aree chiare) ben evidenti soprattutto nelle sequenze T2; caratterizzata da una maggiore panoramicità ,permette di precisare nelle lesioni molto estese, i rapporti con le strutture ossee circostanti. Il medico può ritenere che alla base dei dolori al braccio vi siano problemi di cervicale o possibile ernia del disco cervicale e di artrosi al collo.
  • Ecografia: è la seconda indagine da eseguire perché consente di individuare agevolmente le alterazioni anatomiche dei tendini e tessuti molli che circondano e si inseriscono sull'epicondilo grazie a tale tecnica di diagnostica si monitora il grado di vascolarizzazione del tessuto associato a fenomeni di infiammazione. Ha un elevato potere informativo sulle caratteristiche morfologiche e strutturali di muscoli,tendini e legamenti. L'esecuzione dell'esame con sonda lineare a frequenza medio-elevata (7.5 – 13 MHz) mediante scansioni longitudinali e trasversali rispetto all'asse maggiore del tendine, abbinata in alcuni casi a distanziatore, consente di documentare in modo molto accurato l'organizzazione anatomica della maggior parte delle formazioni tendinee dell'organismo.
    In condizioni normali il tendine risulta omogeneo e sensibilmente più ecogeno della muscolatura adiacente ed inoltre è possibile individuare al suo interno, nelle scansioni longitudinali, sottili filamenti longitudinali iperecogeni ad aspetto lievemente ondulato che ben risaltano rispetto ad una tenue ipoecogenicità di fondo. I tendini di scorrimento, quali gli estensori e i flessori al polso ed al piede, sono avvolti dal una guaina sinoviale, anch'essa iperecogena, al cui interno può essere presente un sottile filamento anecogeno di liquido sinoviale. L'aspetto comune e più caratteristico in presenza di una tendinopatia è quello che si traduce in un incremento del calibro tendineo, quale espressione di una sofferenza cronica difficilmente reversibile e nella comparsa di una ecostruttura disomogenea . L'integrazione dell'esame tradizionale con Color o Power Doppler ha assunto negli ultimi tempi un notevole interesse non solo speculativo, ma anche di carattere pratico; nel tendine normale non è possibile dimostrare un flusso ematico significativo che è invece presente nei tendini patologici e che tale flusso è quasi sempre proporzionale più alle dimensioni che ai sintomi ed è più pronunciato sul versante profondo del tendine ispessito.

Qual è la migliore terapia per il gomito del tennista?

Prima di tutto riposo riducendo o sospendendo momentaneamente l'attività lavorativa e/o sportiva; questo non significa immobilizzare l'arto perché si andrebbe in ipotrofia muscolare. Il secondo intervento consiste nella crioterapia (impiego di ghiaccio) a cicli di impacchi umidi per 10 minuti da ripetersi 4 volte al dì per provare sollievo nel tentativo di ridurre l'infiammazione. Contemporaneamente si può intervenire con una terapia antinfiammatoria topica locale sottoforma di gel, pomate, spray oppure FANS come Nimesulide o Ibuprofene (sempre con prescrizione del medico per ridurre gonfiore e infiammazione).

Successivamente se i sintomi cominciano a peggiorare si passa ad una terapia basata su infiltrazioni di corticosteroidi oppure terapia ad onde d'urto bombardando il gomito con onde sonore tramite una specifica apparecchiatura creando microtraumi che favoriscono i processi di guarigione naturale.
È possibile accompagnare tali terapie con un uso quotidiano di tutori e gomitiere con cuscinetti centrati sull'estensore ERBC.

Come ultimo trattamento è previsto l'intervento chirurgico nel caso i sintomi non migliorino dopo 6 mesi.
La maggior parte delle procedure chirurgiche per il gomito del tennista comportano la rimozione della porzione malata del muscolo e quindi il reinserimento del muscolo sano all'osso (chirurgia aperta) oppure con interventi in artroscopia utilizzando l'artroscopio cioè una microtelecamera e strumenti miniaturizzati introdotti attraverso mini-incisioni della pelle.

Riabilitazione in seguito alle terapie per la cura del gomito del tennista

Tutto questo deve essere assolutamente seguito da una corretta e quotidiana riabilitazione con specifici esercizi che non solo aiutano a riprendere il tono muscolare ma rinforzano tutti quei distretti muscolari e tendinei che vengono continuamente sollecitati.
Gli esercizi richiedono l'utilizzo di semplici attrezzi (palle da tennis, racchetta e una comunissima coppia di manubri), devono essere eseguiti in serie (10 ripetizioni) con un recupero di 2-3 minuti tra ogni serie. Effettuare sempre prima un breve riscaldamento e stretching.

Eserczio 1

Impugnate una palla da tennis in ciascuna mano e stringete con forza più volte di seguito.

Esercizio 2

In posizione eretta, piedi uniti, braccio destro avanti, impugnate la racchetta all'estremità del manico ed eseguite giri esterni in senso orario e antiorario.

Prevenzione

Per prevenire il gomito del tennista può essere utile seguire questi consigli:

  • Migliorate la tecnica. Fatevi consigliare da un allenatore/istruttore professionista per vedere se i vostri movimenti sono corretti. Muovete la racchetta usando tutto il braccio e coinvolgete tutto il corpo nei colpi, anziché sovraccaricare soltanto il polso. In caso di tecnica errata intervenire con una correzione meccanica del gesto. Durante il contatto con la palla cercate di tenere il polso rigido. Controllate le dimensioni del manico della racchetta e la tensione delle corde. Una minore tensione delle corde trasmette meno forza al gomito
  • Tenete i polsi diritti. Quando sollevate qualcosa, ad esempio i pesi in palestra oppure quando giocate a tennis, cercate di tenere il polso diritto e rigido. Così facendo saranno i muscoli dell'avambraccio superiore, più grandi e potenti, a fare il lavoro che di solito facevano i muscoli dell'avambraccio inferiore, più piccoli e meno potenti
  • >Attenzione al riscaldamento! Prima e dopo l'attività, riscaldate i muscoli del braccio senza sovraccaricarli troppo
  • Lavorare sulla forza: preparate la stagione sportiva potenziando i distretti muscolari del braccio-avambraccio con continuità e regolarità in palestra; una buona muscolatura aiuta a stabilizzare l'articolazione del gomito
  • Non sottovalutare i primi sintomi perché l'epicondilite ha un'insorgenza subdola
  • Affidatevi sempre ad uno specialista

Non solo gli atleti sono colpiti da epicondilite; quest'ultima può insorgere a seguito di qualsiasi attività ripetuta che coinvolga la torsione o l'estensione del polso, il sollevamento di pesi e l'abuso dei muscoli dell'avambraccio. Le attività che possono causare il gomito del tennista includono:

  • Sport con racchetta, come tennis, badminton e squash
  • Sport da lancio, come il giavellotto o il disco
  • Altri sport: golf e scherma
  • Attività professionali che comportano movimenti ripetitivi delle mani e del polso: idraulico, muratore, carpentiere, macellai, cuochi, falegnami sarti e pittori
  • Altre attività che sollecitano intensamente gomito e polso, come suonare il violino o utilizzare cesoie durante il giardinaggio
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