Analisi dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari
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Analisi dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari

I fattori di rischio di malattie cardiovascolari vanno inquadrati nel più ampio concetto di rischio globale: occorre combattere ciascun fattore e condurre una vita attiva in termini di movimento

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Analisi dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari

Tabagismo

Il pericolo che ogni persona ha di sviluppare la malattia cardiovascolare dipende dall'entità dei fattori di rischio; il rischio è continuo e aumenta con l'avanzare dell'età. Tuttavia è possibile ridurre il rischio cardiovascolare o tenerlo sotto controllo abbassando il livello dei fattori di rischio modificabili attraverso uno stile di vita sano. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), il fumo di sigaretta è la più importante causa di morte evitabile nella nostra società: ogni anno nel mondo a causa del tabacco perdono la vita circa sei milioni di persone, di cui un numero elevato riguarda i non fumatori a causa dell'effetto del fumo passivo. Secondo il Ministero della Salute, il numero delle vittime in Italia ogni anno va da 70.000 a 83.000 persone, di cui oltre il 25% di età compresa tra i 35 e i 65 anni (ISTAT, 2012).

Ogni anno
Morti a causa del fumo nel mondo: 6.000.000
Morti a causa del fumo in Italia: tra 70.000 e 83.000
Il 25% dei morti a causa del fumo in Italia ha un'età compresa tra 35 e 56 anni
Per approfondimenti vedi: Tabagismo: mortalità e costi e Cancro ai polmoni e tabagismo

In media, l'aspettativa di vita di un fumatore si riduce di 13,2 anni per gli uomini e di 14,5 anni per le donne. In ambito cardiovascolare, la nicotina è in grado di aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa attraverso l'attivazione del sistema simpatico. Il fumo, inoltre, favorisce la produzione di LDL (low density lipoproteins) ossidate piccole e dense, che fungono da importante fattore di promozione e sviluppo dei processi aterosclerotici. Il fumo è in grado di aumentare del 100% il rischio di coronaropatia, ictus e impotenza su base vascolare. La prevalenza dell'abitudine tabagica in soggetti con infarto miocardico non fatale di età compresa tra i 35 e i 39 anni è risultata in alcuni studi dell'81% nella popolazione maschile e del 77% in quella femminile.

Anche il fumo passivo comporta gravi rischi per la salute: il rischio di sviluppare malattia coronarica aumenta del 25-30% nei soggetti esposti a fumo passivo. Smettere di fumare riduce drasticamente la mortalità dopo un infarto miocardico e il rischio di nuovi eventi cardiaci. La percentuale di cessazione del fumo dopo un ricovero per infarto miocardico acuto riguarda circa il 50% dei pazienti, ma di questi il 50% riprende l'abitudine entro un anno. Le linee guida elaborate dalla Società di Cardiologia Americana (AHA) sulla prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica pongono la cessazione del fumo al primo posto tra le misure preventive necessarie. Secondo alcuni autori il rischio di recidive di eventi cardiovascolari dopo un infarto miocardico acuto (IMA), per coloro che smettono di fumare, diventa sovrapponibile ai non fumatori entro tre anni. Anche la riduzione a 5 sigarette al giorno dopo un infarto è stata correlata ad una diminuzione del 18% del rischio di mortalità.

Lipidi plasmatici

Tra i fattori di rischio cardiovascolare, dopo il fumo, un ruolo di primo piano è dato ai disordini del metabolismo lipidico. Nel plasma, i lipidi, quali colesterolo e trigliceridi, si legano a diverse proteine formando le lipoproteine. La misura in cui le lipoproteine causano aterosclerosi dipende, in parte, dalle loro dimensioni. Le lipoproteine più piccole, le HDL (lipoproteine ad alta intensità) penetrano nella parete arteriosa abbastanza facilmente, ma lasciano anche facilmente la parete stessa senza provocare aterosclerosi. Per contro, le LDL (lipoproteine a bassa intensità) sono di dimensioni sufficientemente ridotte da penetrare nella parete arteriosa e, se vengono modificate chimicamente mediante ossidazione, si accumulano nella parete stessa dove provocano aterosclerosi. I livelli di lipidi plasmatici variano significativamente nelle diverse popolazioni in rapporto a fattori genetici oltre che ambientali; è quindi difficile definire dei valori "normali". Le diverse organizzazioni e gruppi di studio internazionali ne hanno invece individuato dei valori "accettabili" in quanto correlati ad un minor rischio cardiovascolare e quindi "auspicabili", e valori invece al di sopra dei quali il rischio aumenta progressivamente da moderato ad elevato.

Sono "auspicabili" valori di colesterolo totale inferiori a 200mg/dL e di colesterolo LDL inferiori a 130mg/dL. Sono considerati valori limite per il colesterolo totale quelli compresi tra 200 e 239mg/dL e per il colesterolo LDL tra i 130 e 159mg/dL. Valori superiori a questi sono definiti elevati e si associano ad alto rischio di sviluppare cardiopatia ischemica.

Recentemente l'American Heart Association Task Force on Risk Reduction ha rinforzato l'importanza di definire i livelli di colesterolo HDL e di trigliceridi nella valutazione di routine del quadro lipidico; essi devono, qualora necessario, essere modificati per ottenere un miglioramento del profilo di rischio. Sono "auspicabili" valori di colesterolo HDL compresi tra 40 e 50mg/dL nell'uomo e tra 50 e 60mg/dL nella donna; per i trigliceridi, invece, sono "auspicabili" valori inferiori a 200mg/dL, mentre valori limite e valori elevati sono rispettivamente compresi tra 200 e 400mg/dL e superiori ai 400mg/dL.

Lipidi plasmatici Valore Valutazione
Colesterolo totale < 200mg/dl auspicabile
LDL < 200mg/dl
HDL tra 40 e 50mg/dL (uomo) tra 50 e 60mg/dL (donna)
Trigliceridi < 200mg/dl
Colesterolo totale tra 200 e 239mg/dL limite
LDL tra i 130 e 159mg/dL
Trigliceridi tra 200 e 400mg/dL
Colesterolo totale > 239 a rischio
LDL > 159
Trigliceridi > 400

Vi è un forte legame tra livelli di colesterolo LDL e il rischio di eventi coronarici. Questo legame tra i livelli di colesterolo LDL e il rischio di eventi coronarici è valido sia per i soggetti senza malattia coronarica che per i pazienti con malattia coronarica già diagnosticata. I risultati degli studi epidemiologici confermano l'importanza della riduzione del colesterolo LDL come imperativo categorico nella prevenzione secondaria delle malattia cardiovascolari e ribadito nelle principali linee guida internazionali, tra cui la National Cholesterol Education Program statunitense.

Allo stesso modo, un aumento dei livelli di trigliceridi si associa a rischio di malattia coronarica, anche se il legame tra quest'ultima e i livelli elevati di trigliceridi non è cosi forte come il legame per le LDL.

Calo ponderale, esercizio fisico, cessazione dell'abitudine al fumo, consumo moderato di alcol e farmaci e terapia ipolipemizzante costituiscono le misure terapeutiche basilari per la riduzione dei livelli ematici di colesterolo LDL e trigliceridi.

Nella prevenzione secondaria, la terapia ipolipemizzante non dovrebbe essere ritardata in attesa del concomitante e necessario intervento sui fattori di rischio modificabili.

Peso corporeo e alimentazione

Un'alimentazione corretta ed equilibrata è in grado di regolare ognuno dei fattori di rischio tramite il giusto apporto dei seguenti nutrienti:

  • Grassi alimentari: a seconda del tipo e della quantità di grassi presenti nella dieta, si ottengono variazioni sui livelli di colesterolo HDL e LDL e sui trigliceridi; è necessario ridurre al massimo l'assunzione di acidi grassi saturi (che aumentano il colesterolo LDL) sostituendoli con acidi grassi polinsaturi (che riducono il colesterolo LDL)
  • Proteine: diete troppo ricche di proteine animali comportano un maggior aumento del rischio di malattie cardiovascolari
  • Carboidrati (semplici e complessi): diete troppo ricche di carboidrati possono portare a un aumento dei trigliceridi con aumentato rischio di insulinoresistenza, sovrappeso, obesità e in ultimo diabete
  • Fibra alimentare: una dieta ricca di fibre può aiutare a ridurre glicemia e colesterolemia
  • Sodio: il rischio di ipertensione arteriosa può essere ridotto da un'alimentazione cosiddetta "mediterranea", con moderate quantità di prodotti conservati, salumi e formaggi stagionati ed elevate quantità di frutta e verdura, che apportano potassio invece del sodio
  • Antiossidanti: frutta e verdura sono ricchissime di molecole protettive, in grado di prevenire e combattere lo stress ossidativo contribuendo alla riduzione del rischio cardiovascolare
  • Vitamina B12, acido folico e vitamina B6: sono i requisiti per il mantenimento di bassi livelli di omocisteina plasmatica
  • Steroli vegetali: sono gli analoghi vegetali del colesterolo, che essendo molto simili a tale molecola, ne competono con i siti di assorbimento

Nessuno di questi punti da solo è in grado di esercitare un'azione preventiva ma, se presi nella loro globalità, proprio come succede in una dieta di tipo mediterraneo (per approfondimenti sulla dieta mediterranea vedi anche Dottor Luca Orrù ndr), possono efficacemente prevenire e contrastare i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. Mantenere il peso nell'ambito della normalità, assumere tanta frutta e verdura e ricorrere saltuariamente all'uso di alcol e bevande zuccherate è il modo migliore per evitare l'insorgenza o le recidive di malattie cardiovascolari.

Nei soggetti obesi una sana alimentazione deve prevedere una dieta ipocalorica e ricca di fibre vegetali, al fine di raggiungere un indice di massa corporeo (BMI) compreso fra 19 e 24. Una corretta consulenza alimentare dovrebbe valutate le abitudini alimentari del soggetto e in particolare il suo consumo di frutta e verdura, fibre e pesce, il numero di pasti e spuntini, la frequenza del consumo di pasti fuori casa e di alcol. Alcuni studi sembrano dimostrare tuttavia che il consumo moderato di alcool (non più di 30-40g al giorno per gli uomini e non più di 20-30g al giorno per le donne) è in grado di ridurre in modo significativo il rischio di mortalità nei pazienti che hanno già manifestato un evento cardiovascolare.

Pressione arteriosa e glicemia

Studi prospettici hanno mostrato un'associazione forte, graduale e indipendente tra i valori pressori e le malattie cardiovascolari. Oltre alle sofferenze fisiche, sociali e morali derivanti dalle complicanze acute e croniche, l'ipertensione pesa considerevolmente sul bilancio della sanità pubblica (vedi anche De Pascalis Portare l'Italia fuori dalla crisi grazie al fitness ndr). È stato calcolato che nel 1997 negli Stati Uniti i costi direttamente riconducibili al trattamento dell'ipertensione hanno raggiunto i 22 miliardi di dollari mentre i costi indiretti attribuibili a questa patologia (mancata produttività da morbilità e mortalità) superano gli 8 miliardi di dollari.

L'aumento del rischio di malattie cardiovascolari aumenta in modo lineare con l'aumentare dei livelli di pressione arteriosa (PA), in particolare quella sistolica. Questo fenomeno è stato osservato a tutti i livelli di pressione, senza che sia evidenziabile un valore soglia: più alta è la pressione, maggiore sarà il rischio di complicanze. In età adulta si considera normale una pressione di 115/120 mmHg per la massima (sistolica) e 75/80 mmHg per la minima (diastolica). Il rischio cardiovascolare di un soggetto aumenta progressivamente per valori di pressione superiore ai 115/75 mmHg, per sconfinare nel patologico oltre i 140/90 mmHg.

La semplice valutazione dello stato ipertensivo e della sua gravità non è sufficiente per decidere la strategia terapeutica da attuare, ma è necessario integrarla nel concetto di rischio globale. Per un paziente con valori pressori intorno a 140/90 mmHg in assenza di altri fattori di rischio, ad esempio, possono essere sufficienti le misure igienico-dietetiche mentre gli stessi valori, se riscontrati in un paziente già affetto da diabete mellito, ipertrofia ventricolare sinistra o pregresso evento cardiovascolare, è consigliabile istituire o incrementare la terapia farmacologica antipertensiva.

La riduzione del rischio globale del paziente è un obiettivo senz'altro più razionale della semplice riduzione dei valori pressori e consente di prevenire più efficacemente l'insorgenza di eventi morbosi. I soggetti ipertesi presentano, come abbiamo detto, un aumentato rischio di eventi coronarici e possono avere una prognosi peggiore dopo sindrome coronarica acuta rispetto ai soggetti normotesi. Pertanto l'ipertensione arteriosa, dovrebbe essere trattata efficacemente in tutti i pazienti con malattia coronarica documentata, con particolare attenzione ai valori di pressione sistolica. In pazienti con recente sindrome coronarica acuta l'obiettivo clinico fondamentale è raggiungere valori pressori possibilmente inferiori a 140/90 mmHg.

La sospensione del fumo, la riduzione dell'assunzione di alcol e di sale, una dieta ricca di frutta e verdura con pochi grassi saturi, la riduzione del peso e una costante attività fisica di grado moderato e di tipo aerobico sono misure in grado di favorire una live riduzione della pressione arteriosa e dovrebbero essere adottate da tutti i soggetti ipertesi, soprattutto nella prevenzione secondaria. A prescindere dal tipo di trattamento ipertensivo impiegato, i pazienti ipertesi con malattia coronarica presentano un'incidenza di nuovi eventi sfavorevoli che decresce in modo lineare in relazione ai valori pressori raggiunti. L'incidenza di eventi sfavorevoli è decisamente inferiore nei pazienti che presentano un buon controllo pressorio. L'ipertensione, inoltre, è frequente nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 (sul diabete vedi anche De Pascalis Diabete mellito), anche se la storia naturale dell'ipertensione in questi due tipi di diabete è diversa. Nel diabete di tipo 1, l'ipertensione interessa il 25-30% dei soggetti e compare tardivamente, più spesso in associazione alla microalbuminuria (presenza di piccole quantità di albumina nelle urine) o alla nefropatia (danno renale).

Nel diabete di tipo 2, l'ipertensione è parte della sindrome insulinoresistenza ed interessa il 70-80% dei pazienti. In tal caso, si manifesta precocemente, al momento della diagnosi di diabete e spesso, specialmente in presenza di obesità, anche prima di tale diagnosi. Diabete mellito e pressione arteriosa rappresentano un'associazione ad elevato rischio cardiovascolare. La prevenzione secondaria si pone l'obiettivo di rallentare o arrestare la progressione dalla microalbuminuria alla macroalbuminuria. È essenziale, quindi, il conseguimento di un controllo glicemico e pressorio ottimale. È noto che il diabete di tipo 2 si associa ad un'aumentata incidenza di complicanze cardiovascolari su base aterosclerotica, soprattutto a carico delle arterie coronarie, delle arterie periferiche e del sistema cerebrovascolare. Numerose evidenze indicano che anche le alterazioni della regolazione glicemica che precedono il diabete si associano ad un aumentato rischio cardiovascolare. Di conseguenza, le categorie borderline di alterata regolazione glicemica e ridotta tolleranza ai carboidrati dovrebbero essere considerate non solo fattori di rischio per lo sviluppo del diabete, ma anche fattori associati allo sviluppo di complicanze sia microvascolari che macrovascolari. La glicemia, quindi rappresenta di per sé un fattore di rischio cardiovascolare. Combinando i risultati di numerosi studi ed analizzando il contributo dei diversi indici glicemici, si può affermare che i soggetti con glicemia più alta presentano un rischio di malattie cardiovascolari del 36% più elevato rispetto ai soggetti con livelli di glicemia più bassi. Interventi basati sul cambiamento della dieta e sull'esercizio fisico si associano ad una riduzione del 58% dell'incidenza del diabete, oltre che al miglioramento degli altri fattori di rischio.

I pazienti che assumono insulina devono evitare di svolgere esercizio fisico durante il picco di azione di quest'ultima, che dovrà, inoltre, essere iniettata sull'addome e non sul muscolo che viene utilizzato per esercitarsi. Il paziente dovrà misurare i livelli di glicemia prima e dopo ogni sessione di esercizio. A digiuno i valori normali di glicemia sono compresi tra 70 e 100mg/dL, i valori compresi tra 100 e 125mg/dL sono caratterizzati da una diagnosi di intolleranza glucidica (pre-diabete), mentre valori superiore a 125mg/dL sono segno di diabete.

Sedentarietà

È ormai ampiamente documentato che la sedentarietà è responsabile di un aumento significativo di morbilità e mortalità (vedi anche L'attività fisica fa vivere più a lungo ndr). Secondo le stime dell'OMS la sedentarietà causa annualmente nel mondo 1,9 milioni di morti. Essa si sta imponendo come fattore di rischio principale nel terzo millennio, non solo nei paesi occidentali, ma anche in quelli in via di sviluppo. Non è noto attraverso quali meccanismi biologici la sedentarietà eserciti i suddetti effetti deleteri sulla mortalità cardiovascolare. È probabile, comunque, che essi siano il risultato di modificazioni sfavorevoli esercitate direttamente sull'apparato cardiovascolare e dell'influenza negativa sui vari fattori di rischio. È stato ampiamente documentato, infatti, che essa espone a un maggior rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, a un aumento dell'indice di massa corporea e a un aumento del diabete di tipo 2.