Disturbo da deficit di attenzione / iperattività
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Disturbo da deficit di attenzione / iperattività

Analisi del disturbo da deficit di attenzione (iperattività), eziopatogenesi del disturbo del da deficit di attenzione / iperattività, terapia psicologica e terapia farmacologica

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Disturbo da deficit di attenzione / iperattività

Caratteristica fondamentale del disturbo da deficit di attenzione / iperattività o ADHD (secondo l'acronimo inglese) è una persistente disattenzione iperattività-impulsività, che è più frequente e più grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile. Alcuni sintomi di iperattività, impulsività o di disattenzione, che causano una vera e propria menomazione, devono essere stati presenti prima dei sette anni di età, sebbene spesso il disturbo venga diagnosticato dopo che i sintomi sono presenti da diversi anni (Militerni ).

La prevalenza del disturbo è stimata intorno al 2-5 % della popolazione sotto i 18 anni, sebbene alcuni autori statunitensi riportino cifre che giungono fino al 25-30%.

Una certa compromissione delle abilità e potenzialità del soggetto a causa dei sintomi deve essere presente in almeno due contesti, come ad esempio a casa e a scuola e deve interferire notevolmente sul rendimento sociale e scolastico.

Prima di diagnosticare il disturbo bisogna accertarsi, dopo un'analisi accurata del soggetto e del contesto in cui vive quotidianamente, che l'anomalia comportamentale non si verifichi esclusivamente durante il decorso di un'altra patologia, come ad esempio un "Disturbo generalizzato dello sviluppo" o un "Disturbo di carattere ansioso".

La disattenzione può manifestarsi in situazioni scolastiche e sociali e i soggetti affetti da questa patologia possono non riuscire a prestare attenzione ai particolari e quindi fare errori di distrazione nel lavoro scolastico e in altri compiti loro assegnati. Come conseguenza di quanto appena affermato, il lavoro presentato dai soggetti è spesso disordinato e viene svolto senza cura e senza ponderazione (Militerni ).

I soggetti che presentano il disturbo molte volte hanno difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti e sulle attività di gioco e diventa complesso per loro riuscire a portare a termine quanto iniziato.

Spesso sembra che la loro mente sia altrove e che essi non ascoltino o non abbiano sentito quanto gli è stato appena detto. Possono essere impegnati in frequenti passaggi da un'attività all'altra senza completarne nessuna, iniziando diverse attività contemporaneamente e lasciandole tutte incomplete.

Le persone con disturbo da "deficit di attenzione e iperattività / impulsività", hanno di frequente difficoltà nell'organizzazione delle proprie attività e gli impegni ed i compiti che richiedano sforzo mentale protratto vengono avvertiti come spiacevoli. In conseguenza di quanto appena affermato, le persone con il disturbo evitano o hanno una forte avversione per i compiti a casa e le attività a tavolino.

Il materiale utile per svolgere i compiti viene spesso perso oppure danneggiato e gli impegni presi vengono dimenticati o trascurati, arrivando ad esempio perennemente in ritardo rispetto a l'ora precedentemente stabilita. I soggetti affetti dal disturbo vengono distratti abitualmente durante lo svolgimento di attività importanti, da stimoli irrilevanti come il suono del clacson di un auto o da   le voci di due persone che conversano in lontananza.

Nelle interazioni sociali la disattenzione può essere espressa dal fatto che gli individui con la patologia comportamentale analizzata, durante una conversazione cambiano spesso argomento, non ascoltando gli altri e non seguendo le regole di in determinato gioco o attività.

L'iperattività può essere manifestata agitandosi e dimenandosi sulla propria sedia, non restando seduti quando si dovrebbe e correndo senza freni e arrampicandosi in situazioni fuori luogo; queste persone sembrano sotto pressione o motorizzate e spesso parlano continuamente. L'iperattività può variare con l'età del soggetto e con il livello di sviluppo e per questo motivo la diagnosi dovrebbe essere fatta con cautela nei bambini piccoli.

I bambini che muovono i primi passi e quelli in età prescolare con questo disturbo differiscono dai bambini normali, per il fatto che sono sempre in movimento e saltellano avanti e indietro, arrampicandosi senza tregua.

Nell'età adolescenziale e in quella adulta i sintomi di iperattività assumono la forma di sensazioni di irrequietezza, che vengono espresse con la difficoltà a dedicarsi ad attività tranquille e sedentarie; per quanto riguarda l'impulsività, essa si manifesta con l'impazienza, che viene espressa  dal soggetto, ad esempio interrompendo spesso gli altri e mostrandosi invadente nei loro confronti, toccando e spostando oggetti che non gli appartengono e comportandosi come un pagliaccio.

Un comportamento come quello sopra descritto può portare anche a incidenti, come il danneggiamento di oggetti,  l'andare a sbattere contro gli altri o a essere coinvolto in attività  potenzialmente pericolose senza considerare le possibili conseguenze. Un esempio di quanto appena detto può essere usare lo skateboard  su un terreno estremamente accidentato.

È molto raro che un soggetto mostri lo stesso livello di compromissione in tutti i contesti o tutte le volte nello stesso contesto. I sintomi tipicamente peggiorano in situazioni che richiedono attenzione e sforzo mentale protratti o che mancano di attrattiva o di novità, come quando la persona ascolta gli insegnanti in classe, ascolta o legge brani lunghi o lavora a compiti monotoni e ripetitivi. I segni del disturbo possono essere minimi o assenti quando l'individuo è sotto controllo molto stretto, in un ambiente nuovo ed è impegnato in attività interessanti; Una situazione a due riduce i sintomi, quindi anche lo studio del medico può rappresentare un contesto dove le manifestazioni della patologia  dell'individuo rimangono per buona parte celate.

Una buona ricompensa per un comportamento messo in atto in maniera adeguata può fungere da deterrente ed è più probabile che i segni del disturbo si presentino con una maggiore intensità in situazioni di gruppo.

Il clinico dovrebbe, alla luce di quanto sopra espresso, indagare sul comportamento del soggetto, nelle diverse situazioni che si vengono a creare in ciascun contesto.

Sebbene la maggior parte dei soggetti mostrino sintomi sia di disattenzione che di iperattività-impulsività, vi sono alcuni individui in cui predomina o l'una o l'altra caratteristica. Il sottotipo appropriato dovrebbe essere indicato sulla base della caratteristica sintomatologica predominante negli ultimi sei mesi (Ammaniti ).

Esiste quindi un "disturbo da deficit di attenzione / iperattività" di tipo combinato, quando sei o più sintomi di disattenzione e sei e più sintomi di iperattività / impulsività hanno persistito per almeno sei mesi. Il tipo Combinato è la variante nel disturbo che, nella maggior parte dei casi, viene manifestata dagli adolescenti.

Esistono altre due varianti del disturbo e una di queste è il "deficit con disattenzione predominante", dove  si evidenziano più di sei sintomi che riguardano l'aspetto della disattenzione e meno di sei sintomi che rappresentano la dinamica comportamentale improntata su l'iperattività. L'altra variante del disturbo è il Deficit con iperattività / impulsività Predominante, dove vi è una predominanza dei sintomi che riguardano l'impulsività e l'iperattività, rispetto a quelli che riguardano la disattenzione, per almeno sei mesi.

Le caratteristiche comportamentali associate al disturbo variano a seconda dell'età e del livello di sviluppo e possono includere: scarsa tolleranza alla frustrazione, eccessi d'ira, prepotenza, caparbietà, eccessiva e frequente insistenza per far sì che le proprie richieste vengano esaudite, labilità d'umore, demoralizzazione, rifiuto da parte dei coetanei e conseguente bassa autostima.

Frequenti sono i conflitti fra la famiglia della persona con il disturbo e le autorità scolastiche, a causa dei risultati scolastici spesso compromessi e svalorizzati.

Le difficoltà manifestate dall'individuo nello svolgimento dei compiti impegnativi, vengono interpretate molte volte dagli altri come indice di pigrizia, scarso senso di responsabilità  e di comportamento oppositivo.

Le relazioni familiari quindi, sono spesso caratterizzate dal  risentimento, specie perché la variabilità del quadro sintomatologico del soggetto porta i genitori a credere che tutto il comportamento inopportuno sia volontario.

I soggetti con "disturbo da deficit di attenzione / iperattività" possono conseguire un livello di istruzione inferiore rispetto ai compagni e avere risultati lavorativi più scarsi. Lo sviluppo intellettivo, valutato con test di QI  sembra essere più basso rispetto alla norma. Nelle sue forme gravi, il disturbo è molto limitante e compromette l'adattamento sociale, familiare e scolastico.

Al disturbo da deficit di attenzione possono essere associate altre patologie come i disturbi dell'umore, i disturbi d'ansia e i disturbi dell'apprendimento e della Comunicazione. Il soggetto con il disturbo può presentare, inoltre, una storia di maltrattamento o di abbandono infantile.

Il ritardo mentale, il basso peso alla nascita, l'esposizione a farmaci in utero ed infezioni come ad esempio l'encefalite, sono dei fattori che possono influire sull'insorgenza del disturbo.

Il disturbo da deficit di attenzione / iperattività è molto più frequente nei maschi che nelle femmine e nella maggior parte dei casi il disturbo è relativamente stabile nella prima adolescenza. Di solito  viene diagnosticato alle scuole elementari, dato che durante questa fase della sviluppo la patologia si evidenzia particolarmente a causa anche dell'adattamento scolastico compromesso e dei conseguenti risultati scolastici carenti. Alcuni  soggetti possono comunque mantenere sintomi evidenti del disturbo anche nella tarda adolescenza e nell'età adulta.

È stata provata una predisposizione genica al disturbo, dato che parenti biologici di primo grado dei soggetti presi in esame, in alcuni casi in passato avevano avuto il disturbo o in  alcuni membri della famiglia si erano manifestati disturbi ad esso correlati, come disturbi d'ansia, Disturbi dell'Apprendimento, della Comunicazione e altri.

L'ADHD è considerato un disordine che dura per l'intero arco dell'esistenza e si ritiene congenito, sebbene la causa sia ancora non chiarita. Analogamente, non si sono ancora trovate strategie per una completa e duratura guarigione. È dunque appropriato concettualizzare un trattamento che massimizzi le strategie e le capacità per  far fronte alle difficoltà. Quello che si può concretamente fare è aiutare l'adolescente  e la sua famiglia a migliorare la qualità della vita di tutti i giorni e minimizzare i danni derivati dalla sindrome (Militerni ).

La terapia per l'ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali e terapie mediche. I genitori, gli insegnanti e lo stesso soggetto devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico individualizzato, sulla base dei sintomi più severi e  dei punti di forza  identificabili nel singolo individuo. È nell'interesse degli adolescenti, ma è auspicabile anche per chi vive accanto a loro, che il trattamento necessario avvenga il più tempestivamente possibile, sia articolato e duri tanto quanto effettivamente occorre al ragazzo. Deve quindi essere un trattamento personalizzato e  prolungato nel tempo, con  diversificati ed integrati controlli periodici, che svolti con regolarità servono a testare la qualità del trattamento. Qualsiasi approccio terapeutico venga usato, è prioritario, inoltre, definire gli obiettivi del trattamento. Nel caso dell'adolescenza gli obiettivi del progetto terapeutico, sono quelli di migliorare la performance scolastica e di minimizzare i frequenti conflitti in famiglia.

Un primo passo nel trattamento psicologico è informare l'adolescente e la famiglia sulle caratteristiche della sindrome. Molti adolescenti, alla notizia di avere l'ADHD, trovano finalmente una spiegazione alla loro diversità, ma si sentono bollati come diversi.

Compito del clinico è far capire al ragazzo affetto dal disturbo che esso non è una colpa, ma un disordine con una base genetica da cui non si guarisce, ma con cui si può imparare a convivere. Un primo punto su cui intervenire è il rapporto tra l'adolescente e la famiglia: l'impulsività e  lo scarso self-control del ragazzo infatti fanno sì che la famiglia reagisca nei suoi confronti con uno stile comunicativo negativo, cognizioni distorte, sentimenti depressivi e ostili e un controllo autoritario unito a interazioni coercitive.

Un intervento efficace ha dunque bisogno di operare su molteplici livelli, educando i genitori ai problemi dello sviluppo del loro figlio, indirizzando le loro aspettative e insegnando loro le strategie più efficaci per mantenere la disciplina (Oliverio-Ferraris- Oliverio ).

In linea di massima si può dire che non esiste ancora un trattamento veramente efficace, ma che i training attualmente proposti riescono solamente ad attenuare il problema. La guarigione non sarà mai possibile, dunque lo scopo di ogni intervento terapeutico deve consistere  nel rendere i protagonisti sempre più competenti nella gestione del problema.

I trattamenti finora proposti si dividono in due filoni: farmacologico e psicologico. I sintomi cardine di inattenzione, impulsività e iperattività sono gestibili mediante la terapia farmacologia, che si dimostra efficace in circa il 70-80% dei casi. I disturbi della condotta, di apprendimento e  di interazione sociale richiedono, invece, interventi psicosociali, ambientali e psico-educativi, centrati sulla famiglia, sulla scuola e  sul ragazzo.

La terapia comportamentale sostenuta da quella farmacologica apporta evidenti miglioramenti all'atteggiamento oppositivo, alla relazione genitore-figlio, ai problemi correlati alle relazioni sociali, alle abilità di lettura. La terapia combinata si rivela però superiore rispetto a quella unicamente comportamentale (Ammaniti ).

In Italia, dove le restrizioni legali e le attitudini cliniche hanno limitato l'uso degli psicostimolanti, le linee guida cliniche raccomandano un primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci psico-sociali (interventi comportamentali, terapia cognitiva, terapia familiare, supporto per gli insegnanti).

Il trattamento psicologico di un bambino ADHD si realizza su due fronti: da un lato secondo un approccio comportamentale e dall'altro mediante un approccio cognitivo e metacognitivo, i quali si integrano tra di loro.

Con l'adolescente ADHD la terapia psicologica più promettente è quella comportamentale. Un trattamento sul ragazzo con ADHD deve basarsi sulle premesse proprie della terapia comportamentale, avendo come punto di riferimento i conflitti attuali e il concreto vissuto quotidiano del ragazzo. L'adolescente deve imparare soprattutto l'autocontrollo e deve acquisire strategie che lo aiutino a gestire meglio le situazioni problematiche.

In un training che sviluppa competenze sociali devono venire acquisite determinate strategie, come per esempio migliorare il controllo della rabbia e della frustrazione e di conseguenza, accettare le indicazioni dell'adulto; è anche molto importante imparare a ignorare le frasi che feriscono, opporre resistenza alle tentazioni e convivere serenamente col fatto di essere in parte diversi.

Tali strategie devono essere comunicate al ragazzo, che deve essere così guidato a formulare da solo l'obiettivo da raggiungere (ad es.: Voglio riuscire ad avere un rapporto migliore con gli insegnanti). Deve poi elencare egli stesso tutto ciò che può succedere se perdura nell'atteggiamento tenuto fino a quel momento e cosa, invece può accadere se non lo fa più.

Lo scopo di questo approccio consiste nel condurre il ragazzo a quel cambiamento di prospettiva del quale non è capace senza aiuto. L'elemento fondamentale che porta la terapia cognitivo-comportamentale verso risultati positivi è l'esistenza di un buon rapporto tra l'adolescente e il terapeuta nel colloquio terapeutico.

Non devono essere impartite prescrizioni comportamentali, né si deve continuare a fare ciò che il ragazzo ha già sperimentato per anni nel contesto educativo. Per acquistare fiducia nei confronti del setting terapeutico il ragazzo deve sentirsi in primo luogo preso sul serio e  capito: decisivi sono il tono della voce, la mimica e i gesti del terapeuta. Se il ragazzo rifiuta il terapeuta, ciò diventa un segnale importante e deve essere preso immediatamente in considerazione, poiché in tale circostanza il ragazzo non avrà fiducia nella psicoterapia e non potrà trarne alcun profitto.

Talvolta può anche accadere che l'adolescente manifesti resistenza nei confronti della terapia stessa: il ragazzo capisce al volo che quelle ore limitano ogni volta il suo desiderio di libertà e inizia così a ribellarsi a quegli appuntamenti fissi (Fonzi ).

In caso di resistenza o rifiuto occorre stabilire subito se e per chi il trattamento valga veramente: il ragazzo percepisce chiaramente se, ad esempio, un genitore non è del tutto convinto della terapia e comincia a trovare delle scuse che sono realmente accettabili, come ad esempio "Ma io devo studiare!".

Per poter reagire alle situazioni in modo controllato è importante che l'adolescente impari ad osservarsi e a questo scopo la situazione di gruppo può offrire un'ottima opportunità: con un preciso gioco di ruolo è possibile rappresentare una situazione e analizzare il comportamento. In un secondo tempo si dà al ragazzo il compito di creare lui stesso una situazione di stress.

Osservarsi in situazione in un secondo momento per il ragazzo rappresenta una valida occasione per comprendere il proprio modo di reagire.

La tecnica dell'auto-istruzione mira, attraverso l'uso di esercizi e compiti specifici, a indurre nell'adolescente un dialogo interiore che gli permetta di riflettere su ciò che sta facendo. Un'adeguata regolazione del comportamento si raggiunge solamente grazie a una progressiva internalizzazione della regola: fino a 7/8 anni il bambino riceve queste istruzioni dai genitori, successivamente le interiorizza sotto forma di linguaggio al fine di modulare le sue azioni.

I risultati del training dipendono fondamentalmente dalla riflessione del ragazzo sul lavoro svolto e per acquisire abilità che abbiano un effetto sull'autoregolazione è necessario un training intensivo che duri molto a lungo. L'adolescente deve lavorare su materiali che siano il più possibile attraenti, con numerosi rinforzi e feedback immediato: sono d'aiuto frasi semplici e brevi, adattate a ciascun singolo caso.

La tecnica delle auto-istruzioni non serve solo per la gestione di situazioni quotidiane, bensì può essere utile al ragazzo anche per acquisire le strategie di apprendimento necessarie per affrontare il percorso scolastico.

Il parent-training è parte integrante della terapia con un adolescente e grazie a questa tecnica i genitori ricevono informazioni scientifiche sul quadro clinico e imparano a comprendere le cause e gli effetti funzionali dei sintomi. Si deve comunicare loro come possono conseguire un cambiamento nel loro atteggiamento e  infine, in relazione alla fase di sviluppo del ragazzo, dovrebbero ricevere concrete indicazioni pedagogiche. Ciò che occorre elaborare è uno stile educativo che sia il più comprensibile e  omogeneo possibile, coerente e  costante sulle basi di un presupposto affettivo (Catarsi ).

È bene che il parent-training si svolga in un gruppo, poiché grazie all'incontro con altri genitori coinvolti in tale esperienza si produce una sensazione di sollievo e il fatto di imparare insieme ad altri si rivela di grande utilità (Bion ).

Nel parent-training si possono acquisire elementi basilari al fine di strutturare la vita quotidiana, anche riguardo alla gestione dei tempi. Per quanto concerne l'atteggiamento educativo, si deve imparare ad applicare il rinforzo positivo e nel caso di reali comportamenti di disturbo e in particolari situazioni problematiche, le conseguenze negative possono essere gestite ricorrendo a tecniche proprie della terapia comportamentale, come la formulazione delle regole. Poiché le reazioni del soggetto ADHD a punizioni e a gratificazioni sono diverse rispetto a quelle di bambini normodotati e i provvedimenti positivi o negativi hanno un impatto notevolmente maggiore, è necessario puntare sulle gratificazioni, affinché l'intervento del clinico sia realmente efficace.

È inoltre possibile abbinare un trattamento farmacologico, sebbene tale tipo di cura resti controverso: secondo gli studiosi i farmaci della classe degli psicostimolanti sono in grado di favorire l'aumento della vigilanza e dei processi attentivi (Militerni ).

Gli psicostimolanti si dimostrano utili soprattutto nei casi più gravi. Questo tipo di trattamento non modifica però le interazioni negative preesistenti. Il metilfenidato è lo psicostimolante più utilizzato. Questo farmaco inizia a mostrare la sua attività clinica dopo circa mezz'ora dalla somministrazione orale, raggiunge il picco di concentrazione e attività dopo un'ora e  la sua attività terapeutica dura circa 3-5 ore. Segue da ciò che i soggetti necessitano di almeno 2-3 somministrazioni giornaliere.

Il meccanismo degli psicostimolanti non è ancora stato completamente chiarito a seconda delle situazioni e dei modelli sperimentali. Tali farmaci sembrano in grado di potenziare una trasmissione dopaminergica deficitaria (Ammaniti ). Numerosi studi hanno dimostrato che il metilfenidato è in grado di migliorare l'inibizione delle risposte (la misura neuropsicologica dell'autocontrollo), la memoria di lavoro e i processi di discriminazione degli stimoli: tali azioni appaiono correlate a una diminuzione del flusso ematico nella corteccia prefrontale dorso-laterale e  parietale posteriore(Ammaniti ).

Da un punto di vista etico è attualmente in corso un acceso dibattito sulla necessità di una terapia a base di psicostimolanti, dal momento che sussistono timori che essa possa produrre una trasformazione della personalità e  una dipendenza psichica.

Fino a pochi anni fa la terapia farmacologia veniva presa in considerazione soltanto quando si era in presenza di una sintomatologia molto pronunciata e generalizzata, con momenti di crisi  parossistica e  quando gli adolescenti non erano in grado di compensare con altri tipi di approccio, per  esempio all'interno di una terapia comportamentale.

L'odierno contesto rende in realtà necessario l'impiego di una terapia farmacologia di appoggio, quando non vengono riscontrate ulteriori anomalie di tipo oppositivo e provocatorio.

Gli effetti collaterali degli psicostimolanti sono in genere modesti e  facilmente gestibili. I più comuni sono: diminuzione di appetito, insonnia, mal di stomaco. L'insonnia può essere prevenuta evitando le somministrazioni serali e la mancanza di appetito e i disturbi gastrointestinali somministrando il farmaco dopo i pasti.

Occorre considerare che, in individui predisposti, gli psicostimolanti possono indurre o peggiorare movimenti involontari, tic ed idee ossessive, variazioni rapide del tono dell'umore con aumento o diminuzione dell'eloquio, ansia, eccessiva euforia, irritabilità, tristezza (disforia).

La possibilità di un uso incongruo del farmaco da parte degli adolescenti deve sempre essere considerata possibile: è indispensabile che il medico monitorizzi l'uso adeguato del farmaco e sia certo che non venga utilizzato in modo improprio (Militerni ).

Un ragazzo con ADHD desidera ardentemente essere normale e, di norma, nel momento in cui gli si propone una medicina pone delle resistenze. È necessario che gli venga spiegato che non gli viene data né una pillola per essere carino, né un tranquillante,  gli va anzi prospettata la possibilità di migliorare  i suoi voti scolastici, perché potrà in questo modo concentrarsi meglio.

Occorre rispondere con pazienza alle domande che l'adolescente pone sugli effetti collaterali e chiarire quelle che invece sono le conseguenze positive.