Eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare
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Eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare

Analisi del processo di insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare. Il modello multifattoriale che fa riferimento ad un'ottica bio-psico-sociale

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Eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare

Oggi la ricerca scientifica propone, per i disturbi del comportamento alimentare, modelli multifattoriali che fanno riferimento ad un'ottica bio-psico-sociale, in quanto non esiste una causa unica ma una concomitanza di fattori che possono variamente interagire tra loro nel favorirne la comparsa e il perpetuarsi dei DCA.

L'ottica multidimensionale attraverso la quale sono visti questi disturbi comprende fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari, psicologici e biologici), fattori precipitanti e fattori perpetuanti (o di mantenimento) che tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo (i cosiddetti rinforzi positivi e negativi).

I rinforzi positivi comprendono i bisogni di riuscire, di successo, sostenuti dall'approvazione altrui (nell'infanzia, ad esempio, sentirsi dire "che brave bambine!"), mentre i rinforzi negativi originano dalla necessità di evitare situazioni problematiche.

I fattori predisponenti (individuali, familiari e culturali) preparerebbero il terreno, rendendo l'individuo ricettivo alla comparsa del DCA. A livello individuale, un esempio di fattore predisponente è l'età. L'esordio della patologia avviene nell'adolescenza, soprattutto tra i 14 e i 18 anni. A questa età il corpo cambia, e le sue trasformazioni sono oggetto di attenzione; l'adolescenza, infatti, è un periodo assai delicato di passaggio fra la dipendenza dell'infanzia e l'autonomia della fase adulta, un periodo in cui diventano ferocemente efficaci i complimenti e soprattutto le critiche dei coetanei.

Visto, dunque, che il disturbo alimentare può nascere dall'incapacità di far fronte ai mutamenti dell'adolescenza, dalla paura della maturità con il conseguente aumento di responsabilità che questa comporta, il suo fine può essere quello di far restare o ritornare all'età infantile, cioè in una situazione "protetta" sia sul piano fisico che su quello affettivo, cognitivo e sociale.

A livello familiare, l'ambiente è sicuramente importante nel favorire l'insorgenza di DCA: può stimolare lo sviluppo di una scarsa autostima, può accentuare tratti perfezionistici o non essere in grado di preparare allo sviluppo ed al cambiamento adolescenziale.

Sono più a rischio i soggetti che appartengono a famiglie al cui interno si vivono situazioni difficili, come malattie croniche, disturbi psichici, rapporti familiari conflittuali, oppure in quelle famiglie dove si osserva una esagerata attenzione al peso da parte dei genitori o dei fratelli/sorelle. L'importanza della famiglia nell'insorgenza di un disturbo alimentare è stato studiato da molti autori e spesso fin troppo enfatizzato.

In particolare Bruch, Selvini-Palazzoli e Minuchin, hanno studiato il ruolo della famiglia nel DCA; essi hanno spesso fatto riferimento ad un rapporto disturbato tra madre e figlia o ad una particolare configurazione della dinamica familiare, con madre dominante iperprotettiva, intrusiva e padre assente. In realtà non è possibile stabilire se un particolare clima familiare sia causa piuttosto che effetto del disturbo, in quanto è un comportamento genitoriale normale diventare iperprotettivo ed essere soggetto ad aumento di tensione emotiva di fronte ad una figlia che deperisce giorno per giorno. L'idea che vi sia una famiglia "specifica" che favorisca l'insorgenza dell'anoressia non è assolutamente confermata dagli studi su famiglie con un componente affetto da anoressia: le situazioni familiari risultano essere molteplici e non si scorgono denominatori comuni.

Spesso l'ambiente familiare non offre la possibilità di scaricare fisiologicamente  tensione e aggressività per cui al suo interno nascono conflitti centrati sul potere e sul controllo, che non vengono affrontati apertamente ma addirittura negati, con lo scopo di mantenere un'immagine di famiglia felice e unita. Inoltre, a tutto ciò si può accompagnare una confusione di ruoli fra i due genitori che in tal modo non riescono a prendere decisioni condivise: le dinamiche familiari si concludono quindi con un impegno da parte delle figlie in una lotta di potere per assumere il controllo della famiglia.

Ancora, il disturbo alimentare può configurarsi come una forma di protesta nei confronti di una madre vissuta come incapace di fornire alla figlia un sufficiente contenimento empatico dei propri bisogni affettivi. I padri sembrano poco presenti in casa o in atteggiamento copertamente conflittuale rispetto alle madri, in modo da lasciare madre e figlia sole, invischiate in dinamiche complesse di vicinanza eccessiva o distacco precoce.

Riguardo alle famiglie in cui esiste una particolare attenzione all'alimentazione e all'aspetto fisico e dell'alimentazione, si può osservare che un tale clima può favorire la costruzione di un'immagine di sé troppo centrata sull'aspetto esteriore, ma, anche in questo caso, non esistono prove che i disturbi del comportamento alimentare si manifestino più frequentemente in contesti di questo tipo.

Studi rilevanti hanno mostrato che genitori fortemente insoddisfatti del proprio corpo favoriscono il formarsi di un analogo atteggiamento nelle figlie femmine.

Nelle famiglie delle ragazze anoressiche spesso sono anche presenti atteggiamenti ipercritici ma non sembra che ciò sia la causa del disturbo alimentare.

Si è parlato quasi esclusivamente al femminile in quanto il 90-95% dei soggetti affetti da DCA appartiene al sesso femminile.

Tra i molti fattori all'origine dei DCA, importante è la forte influenza socioculturale. Dal 1960 ad oggi gli ideali estetici proposti sono passati da valori normali (indice di massa corporea, BMI, 18,5-24,9) a valori patologici (BMI 16-17): in tal modo l'ideale di bellezza è stato disgiunto da quello di salute.

I massmedia e i produttori di moda per teen-ager propongono, soprattutto alle giovani donne, un percorso di autorealizzazione impossibile: per essere belle, accettate e vincenti bisogna essere sempre più magre e sempre più simili a modelli estetici stabiliti in modo artificiale.

Considerare un corpo denutrito e praticamente asessuato come segno della propria autorealizzazione gioca un ruolo importante nell'origine dei DCA, che si aggiunge al ruolo dei disagi psicologici, delle difficoltà di comunicazione interfamiliari, tutti fattori che, solo insieme, possono spiegare il diffondersi epidemico di queste malattie.

Dunque la cultura è fattore predisponente: i DCA sono infatti disturbi tipici della cultura occidentale, specie dei paesi industrializzati e di quelli in via di sviluppo che tanto più hanno assimilato la cultura occidentale quanto più condividono l'idea di un adeguamento a modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di magrezza; sono invece rari i casi in oriente. Tali modelli culturali possono avere un impatto notevole su persone vulnerabili alle influenze esterne come gli adolescenti o i soggetti con tendenza al perfezionismo e caratterizzati da bassa autostima.

Nella nostra società, la donna magra e snella rappresenta l'ideale di donna efficiente, di successo, sessualmente attraente e vincente. Inizialmente molte adolescenti, alla ricerca della propria identità, trovano affascinante  essere capaci di controllare il proprio corpo, come fa la persona anoressica, e di attrarre l'attenzione su di sé.

Oltre a questi fattori, un ruolo determinante viene giocato anche da fattori genetici e fisiologici che portano a malfunzionamento di determinati circuiti neuronali; gli aspetti prettamente biologici non rientrano nel piano di questo lavoro, per un loro approfondimento si rimanda a testi specifici.

L'esordio di un disturbo del comportamento alimentare avviene, di solito, con lo scatenarsi di fattori precipitanti, come l'insoddisfazione per il peso e il proprio aspetto fisico favorita dalle critiche di amici o da difficoltà scolastiche.

Partendo da questo sentimento di insoddisfazione, viene quasi spontaneo iniziare una dieta. Un fattore, cruciale, precipitante è, infatti, rappresentato dall'iniziare una dieta dimagrante anche quando il sovrappeso sia modesto. Con questo non si vuol affermare che tutti coloro che iniziano una dieta andranno incontro ad un disturbo del comportamento alimentare; è sempre necessaria, affinché il disturbo si manifesti, l'associazione di fattori predisponenti e fattori precipitanti. L'esito della dieta spesso è favorevole, tanto che molti sono i complimenti e le gratificazioni, che da una parte aumentano l'autostima, dall'altra rinforzano la convinzione che fare la dieta è la cosa giusta; questo è un perfetto esempio di fattore perpetuante, che chiude il circolo vizioso, rendendo difficile interrompere la malattia.

Talora il fattore precipitante non è l'insoddisfazione corporea ma gli impetuosi cambiamenti adolescenziali durante lo sviluppo puberale, oppure il distacco dalla famiglia, o l'occasione di un viaggio senza i genitori e l'inizio o la fine di una relazione affettiva, la perdita degli amici a causa del cambio di residenza o di scuola oppure il verificarsi di molestie fisiche o psicologiche.

Altre volte il fattore scatenante si manifesta sotto forma di situazioni collegate a momenti drammatici della vita come la morte o una grave malattia di un parente o di un amico, una crisi familiare.

Tutti questi eventi accrescono in una giovane le difficoltà che incontra nelle relazioni  interpersonali e nello sviluppo della propria autonomia e autostima; inoltre, a questa età, hanno notevole influenza anche i commenti di amici e genitori, in riferimento all'aspetto fisico.

Sotto il profilo psicologico e sociale, i fattori che sono ritenuti più frequentemente implicati nell'insorgere dei disturbi alimentari sono l'estremo perfezionismo, la persistente bassa autostima, con distorsione della propria immagine corporea, l'intolleranza alle emozioni dolorose, le difficoltà nei rapporti interpersonali.

Il termine autostima definisce il modo in cui un soggetto approva sé stesso, la propria fisicità e il proprio comportamento ed è diverso nei due sessi. Spesso sono le donne ad avere minor autostima, in quanto legata a fattori esterni, come ad esempio l'aspetto fisico o la disponibilità a rispondere alle necessità ed alle richieste altrui.

Nella cultura occidentale, l'identità femminile si misura sulla capacità di stabilire buone relazioni interpersonali; per questo la donna è stimata ed ha maggior successo all'interno del gruppo se riesce ad allacciare un buon numero di rapporti.

Ecco perché le adolescenti sono molto vulnerabili al giudizio altrui, e perché antepongono a tutto il peso e l'apparenza: l'aspetto fisico contribuisce fortemente a determinare il grado di successo nelle relazioni interpersonali.

Il fatto che, oggi, nella cultura occidentale, gli stereotipi di bellezza accentuino la ricerca di un corpo magro e sottile, rappresenta un invito a sottoporsi a pratiche dietetiche restrittive soprattutto in quelle ragazze che, insicure e particolarmente preoccupate del giudizio degli altri, sono stimolate ad una costante ricerca dell'approvazione altrui.

I meccanismi principe di questa ricerca sono: l'imitazione e la competizione. Per quel che riguarda l'imitazione, casi famosi di anoressia sono ormai noti a tutti; sono stati scritti molti libri e fatti molti film e telefilm che descrivono nei dettagli il decorso della malattia; hanno parlato del loro disturbo personaggi famosi in questi casi, però, il paziente anoressico è visto dagli adolescenti come un modello da imitare.

Alla fine le persone anoressiche si identificano con la malattia, che così diventa una parte di loro, tanto da pensare che senza di essa non avrebbero alcun valore. La loro autostima aumenta poiché si identificano con un disturbo famoso, perché i media le fanno apparire o come martiri, o come simboli di sofferenza.

Il messaggio dei mass media, in questi casi, è doppio: il cibo è presentato sia in forme invitanti, raffinate sia come in grado di dare benessere; in più il messaggio è rivolto soprattutto alle donne, le cuoche della famiglia.

Inoltre è continua la sollecitazione mediatica di prodotti dietetici e di "nuove" diete per soddisfare il sogno di provare il piacere dell'abbondanza senza però mangiare niente: una pura fantasia per chi si limita a fare la dieta, ma una vera ossessione per persone  anoressiche, bulimiche od obese.

Anche il meccanismo della competizione favorisce lo sviluppo dei DCA: è stato osservato che persino donne adulte sane fanno a gara a chi mangia meno o è più magra.

Qualche ragazza inizia queste pratiche dietetiche perché una o più amiche si mette a dieta, scambiandosi informazioni sulle tecniche per sopportare il senso di fame o, peggio, su come vomitare subito dopo aver mangiato o su come riempirsi di lassativi.

Una delle modalità di "contagio" più frequente è infatti la "competizione fra pari".

Per tipo di educazione e contesto socioculturale, le donne, in particolare le ragazze più giovani, più vulnerabili degli uomini al riguardo, vedono nel corpo una fonte di autonomia, di controllo e di sicurezza. Queste ragazze presentano tratti di personalità caratterizzati da perfezionismo: sono ambiziose, conseguono ottimi risultati a scuola, mostrano un impegno e una tenacia segno di grande responsabilità. Questa capacità di dedizione e sacrificio, purtroppo, nasconde spesso una bassa autostima e una profonda insicurezza, con il timore di non essere accettati dagli altri.

Sono persone che temono di essere accettate solo a condizione di dare il massimo delle proprie possibilità senza la minima concessione; quando si ammalano, portano all'esasperazione questa tratto perfezionistico, per cui, qualunque impegno diverso da ciò su cui si è investito, vene eliminato per la paura di deludere e di fallire. Nella maggior parte dei casi si giunge a livelli di impegno scolastico non sostenibili con il conseguente abbandono degli studi perchè nessun risultato è giudicato accettabile.

Molte ragazze sono convinte di essere diverse da come gli altri le vorrebbero per cui cercano in tutti i modi di soddisfare le aspettative altrui.

Prima che la malattia diventi conclamata, in molte di queste ragazze si trovano tratti di ossessività (bisogno di mettere ordine, di fare le pulizie), di ansia e di depressione, spesso conseguenti allo stato di malnutrizione e comunque, preesistenti al manifestarsi del disturbo alimentare.

Quando sono presenti le caratteristiche psicologiche sopraddette in una adolescente, anche un modesto sovrappeso la farà sentire diversa dal modello fisico dominante e stimolerà il soggetto a condurre una dieta ed a mettere ordine nel proprio comportamento alimentare per raggiungere l'aspetto fisico desiderato.

Con il termine di fattori perpetuanti si indicano tutti quegli eventi che contribuiscono a rinforzare e mantenere la condizione patologica una volta innestata. Sono fattori molto importanti poiché, soprattutto nelle situazioni più gravi e di lunga durata, gli interventi vanno indirizzati proprio alla riduzione od eliminazione di essi.

Non potendo trovare una causa specifica da rimuovere, l'intervento più efficace è modificare i fattori che mantengono il disturbo. Inizialmente rivestono particolare importanza gli aspetti ideativi: le idee sul peso portano la persona a formulare un unico pensiero "è fondamentale che io sia magra!" e tale pensiero attiva tutta una serie di azioniin grado di portare al raggiungimento dell'obiettivo.

Tali idee, frequentemente trovano rinforzo dall'esterno, come quando una ragazza normopeso riceve complimenti perché si mette a dieta.

I pazienti che si sottopongono ad una restrizione alimentazione, presentano inizialmente euforia e iperattività. In un primo momento, infatti, scoprono nella dieta una buona amica; non sono ancora così evidenti le conseguenze di un comportamento alimentare scorretto.

È questa la causa principale del ritardo nella ricerca di un trattamento terapeutico, che  arriva solitamente quando ormai il disturbo è cronicizzato e complesso. Le conseguenze negative, sia psicologiche che fisiche, non tardano a presentarsi; ed è a questo punto che anche la paziente perde la sicurezza dei primi mesi di dieta, ma nel contempo non vuole riprendere peso, perché ciò la renderebbe orribile ed inaccettabile.

Nuovamente cade in una situazione di isolamento, non riesce più ad ascoltare il proprio corpo per sentire il senso di fame o sazietà e vive nel terrore di aver sempre mangiato esageratamente. Si pesa continuamente o, al contrario, evita di pesarsi per paura di deludere se stessa e gli altri. Il cibo diviene il centro intorno al quale ruota tutta la vita della paziente. Si sviluppa così un complesso insieme di sintomi e segni interessanti, aspetti fisici, comportamentali, modificazioni emotive e sociali che costituiscono quella che viene chiamata "sindrome da digiuno".

Sintomi da digiuno
Atteggiamenti nei confronti del cibo:
  • Preoccupazione per il cibo
  • Collezione di ricette e libri di cucina
  • Inusuali abitudini alimentari
  • Incremento del consumo di caffè, tè, spezie
  • Occasionale ingestione esagerata di cibo
Modificazioni emotive e sociali:
  • Depressione
  • Ansia
  • Irritabilità e rabbia
  • Labilità emotiva
  • Episodi psicotici
  • Cambiamenti di personalità evidenziati dai test psicologici
  • Isolamento sociale
Modificazioni cognitive:
  • Diminuita capacità di concentrazione
  • Diminuita capacità di pensiero astratto
  • Apatia
Modificazioni fisiche:
  • Disturbi del sonno
  • Debolezza
  • Disturbi gastrointestinali
  • Ipersensibilità al rumore e alla luce
  • Edema
  • Ipotermia
  • Parestesie
  • Diminuzione del metabolismo basale
  • Diminuzione dell'interesse sessuale
Sindrome da digiuno, tratta da Keys et al., The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press,1950

A livello fisico, si osservano disturbi legati al ritmo del sonno, in quanto la fame spesso impedisce di dormire, e disturbi legati alla diminuzione della temperatura corporea  (sensazione costante di freddo), causata dal tentativo dell'organismo di applicare un risparmio energetico.

I sintomi digestivi (nausea, meteorismo, tensione addominale) sono, a volte, talmente importanti da provocare dolori, spasmi, gonfiori e dispepsia, chiari motivi di rifiuto del cibo.

Sul piano psicologico si riscontra un'attenzione completamente polarizzata sul cibo, che porta il soggetto a incentrare tutta la sua giornata sull'alimentazione, talvolta con comportamenti bizzarri, ritualistici, caratteristici, spesso, dell'anoressia restrittiva.

Rituali alimentari nell'anoressia nervosa
Mangiare molto lentamente, mangiare di nascosto
Fare piccoli bocconi, sminuzzare e spezzettare i cibi
Pulire i cibi dal grasso visibile, asciugare il condimento
Usare le posate in modo anomalo (mangiare con una piccola forchetta)
Nascondere il cibo, fare scarti elevati, lasciare sempre qualcosa nel piatto
Usare spezie ed aromi in quantità eccessive
Mischiare i cibi in modo inadeguato
Bere quantità eccessive di liquidi fuori pasto o al contrario non bere
Selezionare mentalmente e fisicamente la dose da mangiare
Conteggiare le calorie di tutto quello che si mangia
Controllare cosa e quanto mangia chi è a tavola con loro
Assumere sempre gli stessi cibi e pietanze
Rituali alimentari nell'anoressia nervosa

Frequentemente si notano modificazioni importanti a livello emotivo, come depressione, ansia, irritabilità e talora manifestazioni psichiatriche anche di maggiore gravità.

Evidente è anche la tendenza all'isolamento sociale, enfatizzata dalle oggettive difficoltà che chi soffre di anoressia incontra frequentando altre persone. Gli amici, dopo un primo momento di incoraggiamento, rimangono disorientati di fronte all'eccessivo dimagrimento e non condividono le preoccupazioni della persona anoressica per il cibo.

La vita sociale, inoltre, prevede una serie di momenti di convivialità, quali mangiare la pizza o il gelato, in tali occasioni il paziente anoressico sperimenta solo imbarazzo, desiderio di isolamento e di autoesclusione.

La persona con DCA impara che il controllo del cibo è un forte strumento in grado di controllare le sue ansie: ogni tentativo di ridurre tale controllo può provocare una crisi  ansioso-depressiva. È per avere un seppur breve sollievo che la ragazza riprende quel controllo.

Dal punto di vista intellettivo, dopo la fase iniziale, si osserva una diminuzione della capacità di concentrazione, spesso causata dalla necessità di aumentare l'impegno nello studio fino a ritmi estenuanti, al fine di mantenere un elevato profitto scolastico.

Inoltre, si può arrivare ad una regressione della ideazione, che diviene simile a quello infantile; il paziente risulta strettamente collegato alla concretezza del quotidiano e incapace di elaborare previsioni. In tal modo apatia e ridotta capacità di concentrazione tendono a perpetuare il disturbo di base.

Tali sintomi sono legati in modo diretto alla condizione di malnutrizione e sono, perciò, reversibili; se la paziente arriva a un livello di denutrizione pericoloso per la vita, è assolutamente necessario una terapia nutrizionale forzata per mezzo di ricovero ospedaliero.

Riflessioni conclusive

In questi ultimi decenni le conoscenze circa i disturbi del comportamento alimentare si sono enormemente ampliate; da un lato le indagini epidemiologiche hanno permesso di individuare negli eventi stressanti, nelle caratteristiche di personalità (ad esempio il perfezionismo, l'affettività negativa e l'evitamento) ed in alcune variabili socio-culturali, i fattori di rischio. Dall'altro lato, grazie agli studi neurobiologici (neurochimici e genetico-molecolare) sono state confermate le interazioni tra fattori ambientali e fattori biologici riguardo l'eziopatogenesi dei disturbi alimentari.

Nonostante il taglio prettamente psicologico di queste pagine, non ci si può esimere dall'accennare l'importanza dei fattori neurobiologici; negli ultimi anni l'attenzione dei biologi che lavorano sui disturbi dell'alimentazione è stata rivolta all'individuazione di "geni candidati", ovvero di geni che contribuiscono a determinare una vulnerabilità biologica verso questo tipo di disturbi.

Attualmente non si è giunti ad evidenze tali da confermare l'associazione tra determinati geni e i disturbi dell'alimentazione, le ricerche in questo campo riguardano prevalentemente l'anoressia nervosa; al momento attuale i geni candidati che sembrerebbero giocare un ruolo nello sviluppo dell'anoressia nervosa sono i geni che trascrivono alcuni recettori della serotonina ed il suo trasportatore, oltre al gene che esprime una proteina particolare, la CART.

Solamente ulteriori studi potranno portare all'individuazione dell'interazione tra fattori genetici e fattori precipitanti; studi che potranno chiarire definitivamente l'origine dei disturbi del comportamento alimentare.