Sindrome da alimentazione notturna
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Sindrome da alimentazione notturna

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DCA NAS). La Sindrome da alimentazione notturna: quadro clinico, terapia, differenze con la Sindrome da alimentazione incontrollata e NS-RED

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Sindrome da alimentazione notturna

In queste pagine verranno presi in esame i disturbi non altrimenti specificati o NAS.

In questo gruppo, secondo il DSM IV R, sono compresi tutti quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di alcun specifico disturbo dell'alimentazione. Vengono così inclusi quei disturbi del comportamento alimentare in cui:

  • per il sesso femminile, tutti i criteri dell'anoressia nervosa sono soddisfatti, ma in presenza di un ciclo mestruale regolare
  • tutti i criteri dell'anoressia nervosa risultano soddisfatti e, nonostante la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma
  • tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, eccetto il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. (nel BED i disturbi devono durare da oltre 6 mesi)
  • si è in presenza di un soggetto di peso normale, che si dedica abitualmente a scorrette condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (ad esempio due biscotti)
  • si è in presenza di un soggetto che ripetutamente mastica e sputa grandi quantità di cibo, senza deglutire

  • specie nel Disturbo da alimentazione incontrollata (BED), vi sono ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate, tipiche della bulimia nervosa (cioè in assenza di condotte di eliminazione)

I Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati (DCA NAS) comprendono, da un lato, quadri clinici simili all'anoressia o alla bulimia, a cui manca qualche criterio tra quelli richiesti per la diagnosi (sindromi parziali o disturbi sotto soglia); dall'altro, una serie di patologie ancora non completamente definite.

Ad esempio il Disturbo di Alimentazione Incontrollata (DAI o BED = Binge Eating Disorder) spesso è visto come una forma paucisintomatica di bulimia.

All'interno dei disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati rivestono un notevole interesse le cosidette anoressie sottosoglia; tra queste, una forma sembra non presentare un disturbo dell'immagine corporea. Il quadro clinico presenta una difficoltà a mangiare a causa da difficoltà digestive.

Le persone che ne soffrono affermano che vorrebbero mangiare ed aumentare di peso, ma non riescono perché, non appena introducono del cibo, compare pirosi e dolore a livello gastrointestinale e una fastidiosa sensazione di "avere la pancia gonfia".

Nella categoria dei disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati rientra anche la sindrome "mastica e sputa" (chewing and spitting) caratterizzata dal fatto che questi pazienti passano molto tempo a masticare grandi quantità di cibo che poi viene sputato.

La Night Eating Syndrome (NES), o Sindrome da alimentazione notturna, nonostante le affinità con gli altri disturbi dell'alimentazione di tipo NAS, non è inclusa nel DSM-IV-TR.

Night Eating Syndrome - Sindrome da alimentazione notturna (da ora in avanti NES)

Consiste in un'associazione tra un disturbo alimentare, un disturbo del sonno ed un disturbo dell'umore. Colpisce circa il 2% della popolazione generale (Rande et al.1997), il 9% dei soggetti obesi (di cui il 60% donne ed il 40% uomini), e il 27% dei pazienti fortemente obesi. Questa sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1955 da Stukard, psichiatra dell'Università di Philadelphia.

Mentre negli USA, le persone affette da NES riguardano l'1% della popolazione generale ed il 25% della popolazione obesa, per l'Italia non si hanno ancora stime esatte.

Tale disturbo sembrerebbe essere legato allo stress. Il soggetto soffre di perdita di appetito durante il giorno, eccessiva fame (iperfagia) serale e notturna ed insonnia, a causa di un'inversione del normale ritmo ormonale fra notte e giorno, che porta ad un crollo dell'umore durante i risvegli; in tal modo si stabilisce un rapporto diretto tra depressione, fame e risvegli notturni.

Sindrome da alimentazione notturna - quadro clinico

Tre studi hanno ben definito questa patologia attraverso l'esame, nei soggetti con NES, delle modificazioni neuroendocrine presenti, oltre che del comportamento alimentare.

Lo studio comportamentale, condotto presso l'università della Pennsylvania, ha misurato l'ora e la quantità di calorie introdotte giornalmente, il tono dell'umore ed i disturbi del sonno in 10 soggetti obesi (8 donne e 2 uomini), che soddisfacevano i criteri diagnostici della NES, e hanno paragonato questi dati con quelli di 10 soggetti di controllo osservati in ambulatorio. Al protocollo sono stati aggregati quattro soggetti affetti da bulimia nervosa che costituivano un gruppo di confronto. A tutti è stata misurata, per una settimana, la quantità di cibo assunto nelle 24 ore.

L'introito calorico totale giornaliero cambiava solo di poco tra i soggetti affetti da NES e i controlli. I soggetti con NES, però, nell'arco di 24 ore avevano poco più di 9 episodi di alimentazione, rispetto ai 4 dei soggetti di controllo e ai 6 episodi dei soggetti con bulimia nervosa. Inoltre, il modo in cui i soggetti assumevano il cibo differiva in modo sensibile tra i due gruppi.

Durante il giorno, la quantità di calorie assunte dai soggetti con NES era inferiore rispetto a quella assunta dai soggetti-controllo: fino alle ore 18 il gruppo con NES aveva consumato solo il 37% delle calorie giornaliere totali, mentre i soggetti di controllo ne assumevano il 74%. Mentre nei soggetti di controllo l'assunzione di cibo rallentava vistosamente verso le ore 20, i soggetti con NES non riducevano la loro alimentazione fino alle ore 24. Dalle ore 18 alle mezzanotte i pazienti affetti da NES assumevano il 56% delle calorie giornaliere totali, mentre il gruppo di controllo nelle stesse ore consumava solo il 15%.

Nell'arco dell'intera giornata il tono dell'umore medio dei soggetti con NES era più basso del gruppo di controllo. Dopo le ore 16 il tono dell'umore del gruppo con NES diminuiva progressivamente, mentre quello dei controlli rimaneva invariato. I soggetti con NES avevano anche un maggior numero di risvegli notturni rispetto ai controlli (3,6 contro 0,3) e più della metà di questi risvegli era accompagnato dall'assunzione di cibo. I soggetti con NES, infine, durante gli episodi notturni preferivano assumere carboidrati (73% dell'energia) e il rapporto carboidrati/proteine nei loro spuntini notturni era 7 a 1.

Lo studio neuroendocrino, portato avanti dallo stesso gruppo di ricercatori, è stato condotto mettendo sotto osservazione per 24 ore soggetti ricoverati presso la University Hospital, Tromsö, in Norvegia.

Lo studio, a cui ha partecipato lo stesso Stunkard, oltre ad altri ricercatori di Philadelphia e dell'Università di Tromsö, è stato pubblicato sul Journal of American Medical Association ed ha chiarito il meccanismo ormonale all'origine di questo disturbo alimentare. Dopo aver chiesto ad un gruppo di pazienti di annotare su un diario le proprie autovalutazioni (su scale 1 a 10) relative allo stato dell'umore, Stunkard ha riscontrato in essi una diffusa caduta dell'umore durante i risvegli notturni: questi ultimi, insieme alla fame e agli stati depressivi, sembrano il risultato di un'inversione del normale ritmo ormonale circadiano tra la melatonina (che influisce sul sonno) e la leptina (che stimola l'appetito).

Sono stati così misurati i livelli circadiani plasmatici di melatonina, leptina e cortisolo in 12 soggetti affetti da NES e 21 soggetti di controllo; dei 12 soggetti affetti da NES, 7 non erano obesi (BMI medio 23,1) e 5 erano obesi (BMI medio 36).

Lo studio, similmente a quello comportamentale, ha mostrato che i soggetti con NES avevano un numero decisamente maggiore di risvegli notturni rispetto ai controlli (3,1 contro 0,1).

Inoltre, tutti i soggetti con NES, sia obesi che non, rispetto ai controlli, avevano, livelli plasmatici di melatonina inferiori durante la notte (in particolare dalle ore 22 di sera alle ore 6 di mattina).

Relativamente ai soggetti di controllo, i livelli plasmatici di melatonina erano più alti negli obesi, rispetto ai normopeso, ma le concentrazioni erano simili nei soggetti obesi e non obesi affetti da NES.

Sia nei pazienti affetti da NES sia nei controlli, i livelli plasmatici di leptina erano più  alti negli obesi rispetto ai soggetti normopeso. In confronto ai loro rispettivi gruppi di controllo, i livelli di leptina nelle ore notturne erano aumentati in modo minore, sia nei NES normopeso sia in quelli obesi. I livelli di cortisolemia non erano significativamente diversi tra i soggetti obesi e normopeso di controllo.

Dalle ore 8 alle ore 14, la cortisolemia era più elevata nei soggetti con NES, rispetto ai controlli. La glicemia pre e post-prandiale risultava simile nei soggetti con NES e nei controlli, sia nel gruppo di obesi sia in quello dei normopeso.

Un altro gruppo di ricercatori ha messo in relazione NES, depressione, meal test (ingestione da un contenitore opaco di un pasto liquido fino a che non ci si sente sazi) e diminuzione del peso in 76 soggetti obesi. I soggetti affetti da NES (il 14%) avevano, rispetto ai NON-NES, maggiori livelli di depressione, minor autostima, meno fame e la tendenza a sentirsi più sazi durante il meal test eseguito in giornata. Nessuna differenza, invece, si riscontrava nella quantità di cibo assunta durante il meal test, mentre i NES assumevano maggiori calorie in un meal test, quando questo era eseguito la sera. Dopo un mese, i soggetti con NES presentavano una minor riduzione ponderale rispetto ai NON-NES (44 +/- 3,2 kg contro 7,3 +/- 3,2 kg).

Questi tre studi portano a formulare alcune conclusioni.

Gli spuntini serali o notturni, a prevalente contenuto di carboidrati (70,3% delle calorie totali assunte), e soprattutto l'elevato rapporto carboidrati/proteine, fanno pensare che lo scopo dell'alimentazione notturna è il recupero dal sonno disturbato dei soggetti affetti da NES. La NES, inoltre, si differenzia dal "disturbo dell'alimentazione relato al sonno notturno" caratterizzato dall'assunzione di cibo al momento del risveglio notturno, a causa di sonnambulismo o di altri disturbi del sonno, ma senza la tipica perdita di appetito mattutina, evidenziabile nei NES.

I soggetti obesi con NES, inoltre, soffrono maggiormente di depressione, hanno minore autostima e una perdita di peso inferiore rispetto ai soggetti obesi senza tale disturbo.

La presenza di un disturbo del sonno, dovuto ad un minor aumento notturno della melatonina plasmatica suggerisce che una terapia costituita da melatonina esogena potrebbe migliorare i pazienti affetti da NES.

Se l'assunzione di zuccheri durante gli episodi di alimentazione notturna sembra essere un tentativo di migliorare il sonno ed il tono dell'umore aumentando i livelli di serotonina, una terapia razionale potrebbe basarsi sull'utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Sempre a proposito dei questi inibitori selettivi, un gruppo di psichiatri della Shimane Medical University di Izumo (Giappone) ha pubblicato uno studio che segnala la remissione di 4 pazienti affetti da NES, in seguito ad una cura di 2-3 settimane a base di paroxetina (il principio attivo del Prozac) antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, che risultano particolarmente efficaci sul sonno e l'appetito specialmente nei primi mesi di terapia, mentre l'effetto tende a diminuire con il tempo.

Per ultimo, anche gli antagonisti del recettore del CRH (corticotropin-realising hormone) potrebbero essere teoricamente efficaci, se aggiunti alla psicoterapia.

La NES si sviluppa nella terza o quarta decade di vita. Le persone normopeso con NES sono più giovani di quelle obese con NES; da ciò si può ipotizzare che il disturbo possa contribuire allo sviluppo dell'obesità.

Si dovrebbe sospettare la presenza della NES quando sono presenti i seguenti segni: mancanza di appetito mattutino (talora fino a tardo pomeriggio) anche se il soggetto consuma la prima colazione; alimentazione in eccesso la sera, in cui si consuma il 50% o più dell'introito giornaliero dopo l'ultimo pasto serale; difficoltà ad addormentarsi e necessità di mangiare (consumo di snack) prima di addormentarsi; risvegli notturni  (almeno 1 per notte) accompagnati dalla necessità di mangiare per riuscire a riaddormentarsi; presenza di depressione o stress. I criteri devono essereripetuti per 3 mesi o più. I soggetti, inoltre, non debbono soddisfare i criteri per la bulimia nervosa o il Disturbo da alimentazione incontrollata.

Alcuni autori chiamano "Night Eating/Drinking Syndrome" (NEDS) il disturbo caratterizzato da alimentazione notturna e assunzione di alcolici.

La diagnosi differenziale di NES va posta con il Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da alimentazione incontrollata e il Nocturnal Sleep-Related Eating Disorder (NS-RED o Disturbo Notturno del Sonno associato al Disturbo dell'Alimentazione.

Differenze Sindrome da alimentazione notturna / Disturbo da alimentazione incontrollata

  • maggiore frequenza di risvegli notturni
  • la quantità di cibo ingerita durante i risvegli notturni (circa 270 Kcal ad ogni risveglio) è minore rispetto alle tipiche abbuffate nel BED (circa 1300 Kcal ad ogni abbuffata)
  • minore preoccupazione per il peso e la forma corporea

Entrambi i disturbi, però, sono frequentemente associati con i disturbi dell'ASSE I del DSM IV, in particolare la depressione.

La NES si differenzia anche dal NS-RED. Infatti le persone affette da NES sono consapevoli di ciò che succede intorno a loro, durante gli episodi di alimentazione notturna, e si risvegliano durante le fasi 1-2 non-REM del sonno. In genere decidono quale cibo mangiare, anche se talora non ricordano quello che hanno mangiato.

Differenze Sindrome da alimentazione notturna / NS-RED

Nelle persone con NS-RED non c'è la tipica perdita di appetito mattutina, presente, invece, nei NES ove gli episodi di alimentazione si presentano in uno stato di incoscienza totale o parziale, cioè durante le fasi 3-4 del sonno. I pazienti NS-RED soffrono di sonnambulismo, tanto che non è raro che si risvegliano al mattino senza  ricordare ciò che hanno mangiato oppure con vicino a sé confezioni vuote di cibo, con briciole nelle mani o tra i capelli. A volte si fanno male mentre preparano il cibo o sbattono contro le pareti o i mobili. Infine non sono presenti l'umore depresso e l'eccesso di alimentazione serale.

Spesso le persone con NES, a causa di quello che hanno mangiato la sera e la notte precedente, avvertono sensi di colpa che si associano ad ansia, rabbia e vergogna per l'incapacità di autocontrollarsi. Una volta che la NES si associa ad un aumento di peso, le complicanze organiche conseguenti risultano sovrapponibili a quelle del sovrappeso e dell'obesità, mentre una complicanza specifica della NES è il reflusso gastroesofageo (RGE), forse a causa dell'assunzione troppo rapida di cibo notturno ed il ritorno immediato a letto.

Terapia

Attualmente, molto si è compreso di questa particolare patologia, specie riguardo al  ruolo del cortisolo (ormone prodotto dalla corteccia surrenale) e dello stress nel mantenimento dei sintomi e si è ipotizzata la presenza di una componente genetica oltre che ambientale.

La risposta positiva alla sertralina (principio attivo dello Zoloft) suggerisce l'importanza del ruolo serotoninergico e fa ben sperare per una terapia efficace.

In ogni caso la terapia elettiva del NES rimane quella di tipo psicoterapeutico, per cui, prima di affrontare il problema del sovrappeso, è fondamentale cercare un aiuto psicologico e psichiatrico, preferibilmente presso centri specializzati sui disturbi alimentari.

Sembra che i risultati migliori si ottengano attraverso una psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale, tramite la quale si impara a controllare l'assunzione di cibo fino a cambiare le abitudini alimentari; in pratica si tratta di educare il paziente a reagire alle situazioni scatenanti le abbuffate notturne.

Molto utili sembrano essere sia le terapie di gruppo, in quanto, stimolando l'interazione tra malati, riducono il senso di solitudine, sia la psicoterapia individuale, per rafforzare il rapporto del malato con familiari ed amici.

Solo dopo l'intervento psicoterapeutico e psicofarmacologico è utile preoccuparsi, attraverso qualificati dietologi, dell'eccessivo aumento di peso dovuto al disturbo; questi specialisti devono tenere in opportuno conto che diete troppo drastiche potrebbero peggiorare ulteriormente lo stato della malattia, dato che il paziente che soffre di NES perde peso difficilmente e, soprattutto, tende a recuperarlo  più facilmente rispetto ad altri.