Programma rieducazionale motorio-sportivo contro il fumo - questionari
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Programma rieducazionale motorio-sportivo contro il fumo - questionari

Somministrazione questionari all'interno del programma rieducazionale motorio-sportivo contro il fumo: i 3 questionari: scheda di valutazione medico sportiva, test di Mondor e Paris e test di Fagerstrom

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Programma rieducazionale motorio-sportivo contro il fumo - questionari

Questo programma inizia nel porre 3 questionari.

Il primo questionario serve a rilevare le generalità fisiche e familiari del soggetto preso in considerazione ma anche la presenza o no di particolari patologie, che potrebbero essere motivo di esclusione del soggetto dal programma.

Scheda di valutazione medico sportiva

Dato
Cognome:  
Nome:  
Data di Nascita:  
Luogo di Nascita:  
Attività di studio/lavoro:  

A. Anamnesi sportiva

Domanda
Quale sport pratica?  
Da quanti anni?  
Quanti allenamenti svolge alla settimana?  
Di che durata?  
Pratica altri sport? Se si, quali e quante ore alla settimana vi dedica?  

B. Anamnesi familiare

C'è qualcuno in famiglia che soffra o abbia sofferto di:
Malattie di cuore NO SI
Diabete mellito NO SI
Morte improvvisa NO SI
Malattie tiroidee NO SI
Infarto del miocardio NO SI
Malattie polmonari NO SI
Ipertensione NO SI
Malattie neurologiche NO SI
Tumori NO SI
Asma/Allergie NO SI

C. Anamnesi fisiologica

Domande per anamnesi fisiologica
Fuma? SI Se si, quante sigarette in media al giorno e da quanto tempo?  
NO
Ha mai provato a smettere? SI  
NO
Vorrebbe smettere? SI  
NO
Beve alcolici? SI  
NO
FC a riposo ≤ 50
≤ 60
≤ 70
> 70
Beve caffè / the / Coca-Cola? SI Quanto?  
NO
Consuma frutta e verdura? Raramente
2 / 3 volte alla settimana
Ogni giorno
Assume regolarmente farmaci e/o integratori alimentari? SI Se si, quali?  
NO

D. Anamnesi patologica

Domande per anamnesi patologica
Dolore toracico SI  
NO
Vertigini SI  
NO
Disturbi visivi SI  
NO
Pressione elevata SI  
NO
Diabete mellito SI  
NO
Colesterolo elevato SI  
NO
Malattie gastro-intestinali SI  
NO
Malattie del fegato / vie biliari SI  
NO
Malattie muscolo-scheletriche SI  
NO
Malattie neurologiche SI  
NO
Malattie endocrine SI  
NO
Malattie dei reni / vie urinarie SI  
NO
Altro SI Specificare  
NO
Ha subito interventi chirurgici? SI Se si, indicare tipo di intervento ed età  
NO
Ha subito fratture, lussazioni, distorsioni gravi, traumi cranici o altri infortuni? SI Se si, indicare tipo di lesione ed età  
NO

Il secondo questionario è il test di Mondor&Paris che valuta il grado di motivazione della persona che si rivolge al medico per smettere di fumare.

Il questionario è formato da 15 domande dove in base al tipo di risposta e al tipo di domanda viene assegnato un punteggio che va da 0 a 2. Dopo la somma di tutte le risposte si confronta il risultato con la griglia d'osservazione per constatare se la persona sarà predisposta mentalmente a intraprendere questo programma.

Questionario motivazionale ( Mondor & Paris)

Nr Indicatori di motivazione Punti Risposta Punti Risposta
1 Ho deciso di presentarmi spontaneamente 2 ❏ SI 0 ❏ NO
2 Ho già smesso di fumare per più di una settimana 1 ❏ SI 0 ❏ NO
3 Attualmente non ho problemi sul lavoro 1 ❏ SI 0 ❏ NO
4 Attualmente non ho problemi sul piano familiare 1 ❏ SI 0 ❏ NO
5 Mi voglio liberare da questa schiavitù 2 ❏ SI 0 ❏ NO
6 Pratico dello sport / ho intenzione di praticarlo 1 ❏ SI 0 ❏ NO
7 Voglio raggiungere una forma fisica migliore 1 ❏ SI 0 ❏ NO
8 Voglio curare il mio aspetto fisico 1 ❏ SI 0 ❏ NO
9 Sono incinta / mia moglie è incinta 1 ❏ SI 0 ❏ NO
10 Ho dei bambini piccoli 2 ❏ SI 0 ❏ NO
11 Attualmente sono di buonumore 2 ❏ SI 0 ❏ NO
12 Di solito porto a termine quello che intraprendo 1 ❏ SI 0 ❏ NO
13 Sono di temperamento calmo e disteso 1 ❏ SI 0 ❏ NO
14 Il mio peso è abitualmente stabile 1 ❏ SI 0 ❏ NO
15 Voglio migliorare la qualità della mia vita 2 ❏ SI 0 ❏ NO

Il terzo questionario è il test di Fagerstrom che viene fatto per rilevare il grado di dipendenza dalla nicotina. Da questo questionario si valuta se il soggetto ha bisogno o no di farmaci come cerotti nicotinici in caso di crisi di astinenza. Questo questionario si basa sull'assegnazione di punteggi che vanno da 0 a 3, e in base alle risposte verrà calcolata la somma dei punteggi e confrontati con i dati di controllo.

Test di Fagerstrom

Domanda Risposta Punteggio
Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? entro 5 minuti 3
dopo 6 - 30 minuti 2
dopo 31 - 60 minuti 1
dopo 60 minuti 0
Trova difficile astenersi dal fumare nei luoghi dove è vietato? si 1
no 0
A quale sigaretta farebbe più fatica a rinunciare? la prima del mattino 1
qualsiasi 0
Quante sigarette fuma al giorno? 10 o meno 0
da 11 a 20 1
da 21 a 30 2
31 o più 3
Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che durante il resto della giornata? si 1
no 0
Fuma quando è costretto a letto da qualche malattia intercorrente? si 1
no 0
Qual'è il contenuto di nicotina delle sigarette che fuma? meno di 0,8 mg 0
da 0,8 a 1,5 mg 1
più di 1,5 mg 2
Aspira il fumo? mai 0
a volte 1
sempre 2

Interpretazione del test

Punteggio Grado di dipendenza
da 0 a 2 molto basso
da 3 a 4 basso
da 5 a 6 medio
da 7 a 8 alto
da 9 a più molto alto