Dall'analisi alla modificazione dei fattori di rischio: letteratura italiana e internazionale – seconda parte
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Dall'analisi alla modificazione dei fattori di rischio: letteratura italiana e internazionale – seconda parte

Le cadute rappresentano un problema di significativa importanza nell'ambito del ricovero in ospedale dei pazienti anziani, questi infatti sviluppano poi un forte senso di insicurezza che compromette la propria autonomia e la qualità di vita

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Dall'analisi alla modificazione dei fattori di rischio: letteratura italiana e internazionale – seconda parte

In Italia uno studio condotto nel 2000 presso l'ULSS 22 della regione Veneto ha evidenziato che la frequenza delle cadute accidentali è pari allo 0, 86% su. Un altro studio condotto dall'H S. Orsola Malpighi di Bologna stima che le cadute accidentali si verificano nel 5% dei ricoveri nei reparti coinvolti nello studio e nell'1% circa del numero totale dei ricoveri del presidio Ospedaliero (Chiari, 2002). Sempre nel 2002, uno studio osservazionale condotto nell'arco di sei mesi nell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi di Firenze, ha osservato un'incidenza di cadute nei pazienti anziani ricoverati pari all'1, 2% (Brandi, 2005), (dato in aumento rispetto alle due precedenti indagini retrospettive relative agli anni 2000 - 2001). Nell'ASL 11 di Empoli uno studio condotto lo stesso anno sugli eventi avversi ha rilevato che la caduta dei pazienti si verifica nel 4, 0 % circa di tutti i ricoveri, il 13% di queste sono cadute che avvengono dal letto o dalla poltrona (CINEAS, 2002).

Nella regione Lazio, i medici di medicina generale hanno condotto uno studio, conclusosi nell'aprile 2004, in cui nella popolazione studiata si è evidenziato che il 33, 7% degli anziani era già caduto nei sei mesi precedenti alla valutazione, che l'82, 1% soffriva di malattie muscolo scheletriche e che l'80, 7% assumeva più di due farmaci al giorno e viveva in ambienti nei quali erano presenti barriere architettoniche interne ed esterne (Cavallini, 2005). Le cadute rappresentano un problema di significativa importanza nell'ambito del ricovero in ospedale di pazienti, soprattutto anziani. A seguito dell'evento caduta, oltre ai danni fisici, l'anziano sviluppa un forte senso di insicurezza che lo induce a limitare l'attività fisica compromettendo la propria autonomia e la qualità di vita. Gli esiti correlati all'evento caduta rappresentano per le strutture ospedaliere e residenziali una causa di aumento dei costi dovuti al prolungarsi della degenza e alle procedure diagnostiche e terapeutiche necessarie.

In Gran Bretagna un terzo della popolazione sopra i 65 anni cade, e la metà di questi soggetti almeno due volte . Nell'anno 1997 la stessa fonte riferisce che il 67% delle morti accidentali nelle donne sopra i 65 anni è dovuta a cadute. Per quanto riguarda le cadute del paziente ricoverato, in Svezia quasi un terzo delle fratture dell'anca avvengono nella popolazione ospedalizzata (Uden, 1999). Negli ospedali Australiani il 38% di tutti gli incidenti che avvengono durante il periodo di ricovero è dovuto a cadute, il 50% dei pazienti anziani residenti in strutture residenziali cade ogni anno e circa il 7% di questi muore a causa delle cadute. Tra le lesioni che portano al decesso, il trauma cranico costituisce la prima causa di morte nel 29% degli uomini e nel 14% delle donne, le fratture degli arti inferiori sono al secondo posto con il 68% nelle donne rispetto al 29% degli uomini. In Svezia almeno un terzo delle fratture di femore si verifica nella popolazione ospedalizzata. La mortalità e strettamente correlata all'età del soggetto .

È stato stimato che, se la frequenza del numero di fratture di femore continua ad aumentare come si è verificato dal 1990 ad oggi, l'incidenza annuale potrebbe aumentare in proporzione variabile tra il 60 e il 96% nel 2031 . Uno studio prospettico in una comunità di abitanti anziani in Baltimora ha evidenziato un costo pari a 37.250 dollari/anno per le fratture di femore conseguenti a caduta. Sottraendo i costi medi sostenuti annualmente per le cure sanitarie alla spesa totale pagata nell'anno dell'incidente, il costo addizionale attribuito alla frattura del femore diventa compreso tra i 16.300 e i 18.700 dollari (Brainsky, 1997).

La valutazione del rischio di caduta

Le linee guida internazionali sottolineano l'importanza della valutazione del rischio di caduta nella persona che si ricovera in ospedale quale parte integrante dei programmi di prevenzione (RNAO, 2005; Gillespie, 2003; The Johanna briggs Institute, 1998; Leipzig, 1999; Moreland, 2003; American Geriatric Society, 2001; Health care Association of new Jersey, 2005; NICE, 2004; Chiari, 2004 ).

Le scale di valutazione del rischio di caduta possono essere utilizzate sia all'ingresso del paziente in ospedale sia per il successivo monitoraggio durante il ricovero.

Negli ultimi vent' anni sono state costruite e applicate diverse scale (es. Morse, Conley, Tinetti, Stratify ) ( Oliver, 1997; Oliver, 2004; Eagle, 1999; Smith, 2006 ); una revisione critica della letteratura pubblicata nel 2003 sottolinea come nessuna di queste scale sembri essere stata sufficientemente studiata in termini di validità ed affidabilità ( Myers, 2003 ). Un problema di particolare rilevanza è rappresentato dalla scarsa specificità dimostrata dalle scale quando applicate in popolazioni diverse da quelle in cui erano state sviluppate e sperimentate.

Questo dato riveste una notevole importanza per l'utilizzo degli strumenti di valutazione in ambito clinico, dove l'identificazione di un numero troppo elevato di falsi positivi (pazienti considerati a rischio che successivamente non andranno incontro a cadute ) può implicare un eccessivo dispendio di risorse a fronte di uno scarso beneficio in termini di prevenzione. Tuttavia, esaminando i fattori di rischio considerati dalle diverse scale, è facile constatare come alcuni di essi vengono rilevati in due o più di esse, anche se con formulazioni differenti ( non tutte le differenze di formulazione sono del resto sostanziali ). Inoltre nella letteratura più recente e in particolare in alcune revisioni sistematiche e metanalisi, il riesame critico dei diversi studi ha consentito di selezionare e confermare un set di fattori di rischio più rilevanti in termini di predittività, in particolare:

  • anamnesi di cadute
  • problemi di equilibrio e di andatura
  • alterazioni della mobilità
  • ipotensione ortostatica
  • uso contemporaneo di farmaci

In definitiva, la letteratura e le linee guida più recenti tendono ormai a considerare il "risk assessment" non tanto sulla base dell'utilizzo di scale "preformate " e relativi punteggi, quanto piuttosto sulla base di singole variabili in grado di rilevare un "core set" di fattori di rischio; addirittura si suggerisce che pochissimi fattori ( tra cui sono senz'altro inclusi un'anamnesi di cadute e problemi di andatura ed equilibrio) costituiscano il set minimo adatto allo screening dei pazienti, sia in ospedale sia in comunità ( Rubenstein. 2006).

Dai dati della letteratura alla programmazione dell'esperienza di lavoro

Il programma EHLASS ha portato alla costituzione di una banca dati europea incorporata nella rete telematica Euphin .
In Italia, la rete di sorveglianza europea è stata integrata dall'Istituto superiore di sanità nel Sistema informativo nazionale sugli incidenti di civile abitazione (SINIACA) istituito dall'art. 4 della legge 493/99 sulla sicurezza in casa.
Secondo i dati raccolti dall' EHLASS, tra il 1998 e il 2000 in Europa quasi 20 milioni di persone ( il 7% dei residenti) sono state vittime di incidenti domestici, con oltre 5 milioni di ricoverati e 56 mila morti. In Italia, i dati ISTAT del 1998 relativi agli incidenti rilevano tutti i tipi di incidente domestico e non solo quelli che abbiano richiesto l'assistenza medica presso una struttura ospedaliera.

Dall'analisi dei dati si stima che gli incidenti domestici abbiano interessato in quell' anno 3.480.000 persone ( il 53, 2 % della popolazione ). Sono state coinvolte soprattutto le persone che trascorrono più tempo in casa: gli anziani ( il 19, 3% per le persone di 65 anni o più, il 21, 4% per quelle oltre i 75 anni ) per i quali, come rileva l'OMS, gli incidenti domestici rappresentano la prima causa di morte nei paesi sviluppati. Le stime successive al 1998 confermano la gravità del fenomeno: le persone vittime di incidenti domestici secondo l'indagine multiscopo ISTAT del 2001 sarebbero state 2.848.000, mentre secondo i dati del SINIACA, nel 2004 almeno 1.300.000 persone ( 2% dei residenti) si sono recate presso un pronto soccorso a causa di un incidente domestico; di queste 130.000 sono state ricoverate.

Quanto a decessi, le stime sui dati dell'indagine ISTAT del 2001 indicano 4.500 morti a causa degli incidenti domestici. Le cadute rappresentano il 78% degli incidenti domestici; esse costituiscono la causa prevalente di ricorso al pronto soccorso (56%). Come emerge dai dati disponibili su mortalità e morbosità, le cadute rappresentano la prima causa di incidenti domestici e anche la prima causa di ricovero e decesso per incidente domestico.

A titolo di confronto, negli Stati Uniti nel 2004 il 39,8% di tutti i ricoveri negli ospedali per lesioni accidentali era dovuto a cadute, che rappresentavano la prima causa di morte per lesioni accidentali e l'1,9% di tutte le cause di morte.

Anche nel Regno Unito le cadute sono un'importante causa di disabiltà e la prima causa di morte derivante da incidente per le persone che hanno più di 75 anni: più di 400.000 anziani si presentano nelle strutture di emergenza inseguito a incidenti e più di 14.000 muoiono ogni anno inseguito a una frattura.
In Canada i ricoveri per lesione da caduta ammontano al 54, 4% di tutti i ricoveri per trauma e al 75,7% di tutti i decessi avvenuti in ospedale di pazienti ricoverati per trauma.

Alla luce di quanto emerso diventa sempre più importante istituzionalizzare dei programmi di prevenzione, atti a migliorare la vita dell'anziano sotto tutti i punti di vista, nascono perciò i "progetti AFA". All'erogazione dell'AFA fanno parte soggetti competenti e/o adeguatamente formati, solitamente si tratta di laureati in scienze motorie o fisioterapia.

Il laureato in scienze motorie, per l'area della prevenzione e dell'educazione motoria adattata, finalizzata a soggetti di diversa età e a soggetti disabili, ha facoltà di operare nell'ambito dell'emergenza motoria, delle capacità umane con strategie educativo - motorie rivolti agli aspetti qualitativi del movimento, alle abilità motorie relazionali e a quelle sportive, alla coordinazione e prevenzione motoria, applicando attività motoria normale o adattata in base allo stato di normalità o disabilità della persona. In sintesi deve mettere in atto tutte le sue conoscenze per migliorare ogni capacità motoria che risulta deficitaria, somministrando alla persona attività motoria, più volgaremente "ginnastica", anche con attrezzature e/o apparecchiature strumentali che non siano classificate mediche o fisioterapiche, in quanto il ruolo del laureato in scienze motorie è ben diverso da quello del fisioterapista.

L'accesso in questo progetto AFA non è libero: occorre che vi sia prima una valutazione delle condizioni psicofisiche della persona, e questo in genere viene fatto dai medici specialisti, se non ci sono motivi generali che impediscono si passa poi ad una valutazione specifica, in cui si fanno delle prove di equilibrio, resistenza nel cammino, prove molto semplici, che permettono di poter assicurare i risultati raggiunti visto che poi verranno ripetuti dopo alcuni mesi di lavoro.

Se i punteggi ottenuti permettono l'ingresso si inizia la frequenza al lavoro di gruppo che solitamente consta in tre sedute settimanali per sei mesi di seguito in maniera da poter osservare se ci sono stati eventuali cambiamenti e/o miglioramenti.

Abbiamo già citato che si tratta di un lavoro di gruppo, cinque persone in cui si utilizzano batterie di esercizi appositivamente studiati per raggiungere alcuni obiettivi.
Possiamo dire che si va a ricercare lo sviluppo delle capacità di movimento, della resistenza, forza, equilibrio, l'idea di fondo è che il movimento sia un elemento fondamentale della salute e che la cosa più importante da fare sia intervenire sullo stile di vita sedentario che affligge tutti noi, ma che a partire da una certa età diventa pieno di problemi pericolosi.

Dallo studio condotto sulla programmazione AFA è emerso come sia importante l'attività fisica, in particolar modo nella terza età. Attraverso una programmazione di esercizi si cerca di prevenire le cadute nel paziente anziano.

Infatti studi e ricerche hanno evidenziato come l'attività motoria sia indispensabile in tutto l'arco della vita umana, dalla nascita attraverso il gioco, al mantenimento dell'efficienza psicofisica e alla prevenzione del momento degenerativo che accompagna l'uomo nella vecchiaia. La revisione della letteratura ha dimostrato come la caduta nel paziente anziano sia una delle principali cause di allettamento e morte, inoltre evidenzia l'eziologia multifattoriale dell'evento caduta ed è quindi un dovere primario di ogni professionista sanitario intervenire su tali fattori di rischio per cercare di ridurla. L'evento caduta costituisce un grave problema per la persona coinvolta, per la famiglia e per la società e per questo motivo bisogna focalizzare l'attenzione sul fenomeno. A tal proposito numerose elaborazioni e implementazioni di strategie e di prevenzioni sono in tutto il mondo divenute oggetto di discussione ed elaborazioni di linee guida, revisione sistematiche e metanalisi, data l'importanza del problema divenuto molto serio e in crescita anno per anno, aumentando sempre di più. Gli anziani che vengono colpiti sono costretti a vivere una vita non molto facile, poiché hanno bisogno di cure e di assistenza continua. Ecco perché diventa molto importante prevenire l'evento caduta, promuovendo sempre di più programmi di attività fisica atti a migliorare l'esistenza dell'anziano su tutti i punti di vista, soprattutto cercare di ridurre il " rischio di caduta ", assicurando uno stile di vita sano e sicuro, svolgendo le normali attività della vita quotidiana nei migliori dei modi, portando cosi l'anziano a non perdere autonomia ed indipendenza.