L'attività motoria in acqua come trattamento della spasticità
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L'attività motoria in acqua come trattamento della spasticità

Nel processo di trattamento della spasticità mediante attività motoria in acqua, il primo passo risiede nel definire e classificare la spasticità.

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L'attività motoria in acqua come trattamento della spasticità

Col termine spasticità s'indica, nell'uomo, un disturbo del sistema senso-motorio che si caratterizza visibilmente da un aumento del tono muscolare, con conseguente rigidità, da spasmi muscolari dolorosi e dal clono, rappresentato da una serie di contrazioni e di rilassamenti incontrollati dei muscoli compromessi.

Com'è noto, il lavoro muscolare è regolato da una molteplicità di fattori eccitatori ed inibitori, e in particolare dall'attività del motoneurone alfa, attraverso il quale transita l'impulso nervoso diretto alle fibre dei muscoli volontari e dal riflesso dello stiramento che, a sua volta, controlla e determina la lunghezza d'ogni singolo muscolo e che dipende intimamente dall'equilibrio dinamico tra i fattori eccitatori e inibitori stessi. In condizioni normali (o di riposo), i fattori inibitori sono dominanti e ciò determina lo stato di rilassamento in cui si trovano i muscoli fin quando non sono chiamati a contrarsi volontariamente per produrre un certo lavoro o, più semplicemente, per mantenere una determinata postura, come ad esempio, quella eretta.

In questo contesto la caratteristica patologica della spasticità è rappresentata dalla rimozione di questa situazione inibitoria, con la conseguente predominanza di quella eccitatoria, e la derivante alterazione del riflesso di stiramento. Questa forma patologica, quindi, definisce tutti i disturbi che interessano le vie nervose discendenti dai centri motori che hanno sede nel cervello, nel tronco encefalico (bulbo, ponte e mesencefalo) e nel midollo spinale, coinvolgendo, così, sia il sistema piramidale sia quello extrapiramidale. Volendo ulteriormente specificare, la lesione del motoneurone superiore presenta due distinti tratti clinici: la paralisi e la spasticità.

La paralisi (totale abolizione del movimento volontario distinta dalla paresi con cui s'intende una limitazione del movimento intenzionale), dipende dalla riduzione d'input facilitatori, in particolare il fascio corticospinale, mentre la spasticità è conseguenza della rimozione dei fattori inibitori, principalmente di tipo extrapiramidale. Il disturbo associato, quindi, al motoneurone superiore è indicato come paralisi spastica.
Con la lesione, invece, del motoneurone inferiore il muscolo viene a trovarsi nella completa incapacità di contrarsi con la conseguenza di una paralisi localizzata e una totale perdita del tono e dell'attività riflessa (paralisi flaccida).
Tra le cause principali della spasticità vanno ricordati gli accidenti cerebrovascolari come l'ictus, la scelrosi multipla (schema. 1), le paralisi cerebrali ma anche incidenti con traumi cranici e spinali.
In definitiva, la spasticità è la conseguenza funzionale di una lesione del motoneurone superiore e i tipi d'infermità, prodotti dalle diverse lesioni, sono comunemente descritti sulla base delle aree affette da paralisi. Possiamo, così, indicare l'emiplegia (paralisi di un emilato del corpo), la paraplegia (paralisi d'entrambi gli arti inferiori) e la tetraplegia (paralisi di tutti e quattro gli arti).

Neurone 1A) Assone normale

Neurone 2B) Assone Demielinizzato (Sclerosi Multipla)

(Schema 1)1 Patologia della sclerosi multipla: la demielinizzazione.

La valutazione del grado di spasticità

Per poter pianificare un protocollo d'intervento ottimizzato sul paziente affetto da spasticità è necessario effettuare, a priori, una valutazione che dia di essa una descrizione il più possibile precisa.
A tal fine sono utilizzati dei test clinici il cui valore consiste nella possibilità di ricavarne giudizi in merito alle variazioni dell'aspetto che viene testato a determinate scadenze. Le scale di valutazione più usate che vanno a misurare direttamente l'ipertono spastico, sono: la Scala degli Spasmi e la Scala di Ashworth.

La scala degli spasmi è una scala di tipo quantitativo che permette di verificare il numero delle contrazioni d'ogni distretto muscolare. La valutazione è distribuita tra un valore minimo di zero ad uno massimo di quattro (Tav. 1).

GradoDescrizione
0Nessuno spasmo
1Nessuno spasmo spontaneo, se non a seguito d'energica stimolazione
2Spasmi spontanei occasionali e indotti con facilità
3Da 1 a 10 spasmi /ora
4Più di 10 spasmi /ora
Tav. 1 Scala degli spasmi

La scala di Ashworth, invece, è una scala che prevede un punteggio a 5 valori, direttamente proporzionale all'aumento del tono muscolare. La valutazione è effettuata mobilizzando passivamente il segmento da testare e rivelandone il grado di resistenza prodotta (tav. 2). Essa è applicata a diversi distretti muscolari come, i flessori ed estensori del gomito, del polso, dell'anca e del ginocchio, gli abduttori e adduttori dell'anca, i dorsiflessori e plantiflessori della tibio-tarsica.

GradoDescrizione
0Nessun aumento del tono muscolare
1Lieve incremento del tono muscolare che si manifesta con arresto e rilasciamento o con minima resistenza alla fine del ROM [Range of Motion (ampiezza dell'escursione articolare)] quando il segmento è mosso facilmente
1+Lieve incremento del tono muscolare che si manifesta con arresto seguito da minima resistenza per la restante parte del ROM (meno della metà)
2Aumento più marcato del tono muscolare per la maggior parte del ROM ma il segmento interessato viene mosso facilmente
3Considerevole incremento del tono muscolare, il movimento passivo è più difficile
4Il segmento interessato è rigido in flessione o estensione/abduzione o adduzione
Tav. 2 Scala di Ashworth

Ogni paziente ha effettuato 12 sedute di trattamento effettivo, due volte alla settimana, con una durata variabile dai 50 ai 60 minuti. Prima del trattamento i soggetti hanno compiuto un periodo di "ambientamento" all'acqua della durata di tre ulteriori sedute e, in conseguenza a questo, si sono valutati su una serie di competenze come galleggiabilità, rilassamento, respirazione ed altre indicative della "confidenza" con l'acqua. Solamente al raggiungimento di questa si è iniziato il trattamento vero e proprio, magistralmente condotto dalla dott.sa in Scienze Motorie, Beatrice Berrè, i cui obiettivi generali erano rappresentati da:

  • riduzione della spasticità
  • riduzione del dolore
  • ripristino progressivo della mobilità
  • rieducazione di movimenti volontari
  • equilibrio e facilitazione delle reazioni posturali
  • incremento potenziale delle condizioni fisiche generali
  • facilitazione del cammino (per i soggetti emiplegici)

Per i soggetti tetraplegici si sono svolte:

  • attività di rilassamento
  • attività di stretching
  • attività di rinforzo
  • attività ricreative

Per i soggetti emiplegici sono tate effettuate:

  • attività di rilassamento
  • attività di stretching
  • attività di rinforzo
  • attività di coordinazione (svincolo dei cingoli)
  • attività di deambulazione
  • attività ricreative
Al termine delle dodici sedute si è proceduto alla valutazione attraverso la Scala di Ashworth per verificare eventuali effetti dell'intervento. I risultati sono riportati nella tavola (4). La valutazione alla Scala degli Spasmi non è stata riproposta poiché alla stima iniziale tutti i soggetti avevano riportato il punteggio di grado 0.

DistrettoA)32 anniB)29 anniC)10 anniD)28 anni
 dxsndxsndxsndxsn
Fless. del Gomito0 (1)//0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
Esten. del Gomito2 (3)//2 (3)1 (1+)0 (1)0 (1)1 (1+)
Fless. del Polso0 (1)//0 (0)1+ (2)1 (2)1+ (2)2 (3)
Esten. del Polso3 (3)//4 (4)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
Fless. dell'Anca1 (1+)//0 (0)2 (3)3 (4)2 (3)3 (4)
Esten. dell'Anca0 (0)//0 (0)4 (4)4 (4)3 (4)4 (4)
Addutt. dell'Anca1+ (2)//0 (0)3 (4)3 (4)3 (4)3 (4)
Abdutt. dell'Anca0 (1)//0 (1)2 (3)2 (3)2(3)3 (4)
Fles. del Ginocchio0 (0)//0 (0)3 (4)4 (4)3 (4)4 (4)
Est. del Ginocchio1 (1+)//0 (0)3 (4)3 (4)3(4)3 (4)
Dorsiflessori T-T*2 (2)//1+ (2)3 (4)4 (4) 3 (4)4 (4)
Plantiflessori T-T*1 (1)//0 (0)4 (4)4 (4)3 (4)4 (4)
Tav. 4 - Scala di Ashworth dei 4 soggetti. I valori tra parentesi si riferiscono alla prima prova.
* T-T: Tibio-Tarsica

Com'è osservabile dal raffronto tra i dati della prima valutazione con quelli della seconda, si è verificato, in tutti i pazienti, un significativo miglioramento. Questo può essere osservato secondo diversi punti di vista; infatti, per quanto riguarda i soggetti tetraplegici l'idroterapia oltre ai benefici più o meno visibili sulle prestazioni motorie, ha degli effetti positivi sui problemi secondari legati alla permanenza in carrozzina.

L'attività in acqua permette, infatti, al paziente, di assumere la posizione ortostatica, che oltre a favorire una decompressione della colonna, consente anche una migliore circolazione sanguigna agli arti inferiori. Ma soprattutto si ha una riduzione della spasticità dovuta al rilassamento della muscolatura con conseguente diminuzione dell'ipertono e del dolore.

Anche i soggetti con emiparesi hanno evidenziato discreti benefici dall'idrokinesiterapia sia sulla riduzione della spasticità sia sulla concezione neuromotoria e ciò è stato confermato, oltre che dalla Scala Ashworth, anche da dichiarazioni spontanee dei pazienti.

In conclusione è lecito affermare che l'attività motoria in acqua per questo tipo di patologia può essere considerata una vera e propria terapia di mantenimento, soprattutto nel periodo d'inattività del soggetto e che ha come obiettivi principali la regressione della spasticità ed il mantenimento degli sviluppi raggiunti attraverso le attività fisioterapiche e riabilitative in genere.

Il trattamento della spasticità ha lo scopo prioritario di massimizzare le capacità funzionali dei pazienti al fine di un miglioramento, il più generalizzabile possibile, della loro qualità della vita. In base alla severità dell'ipertono esistono, quindi, diversi approcci e trattamenti "terapeutici". Per esempio, quando questo assume una valenza negativa, che limita l'autonomia del paziente anche nelle quotidiane funzioni "domestiche" come l'igiene personale o la vestizione, ed è, soprattutto, fonte di dolore, s'impone un trattamento combinato di tipo farmacologico, fisioterapico e motorico che, laddove risultasse inefficace, in conseguenza della gravità ipertonica, sarà sostituito da interventi di chirurgia funzionale veri e propri, come la tenotomia (resezioni tendinee), la neurectomia selettiva (sezione dei nervi che afferiscono ai muscoli spastici), l'allungamento tendineo ed altri.

Naturalmente anche l'ortesi rientra tra le modalità di trattamento e la sua scelta è intimamente legata al raggiungimento di un obiettivo specifico in quanto, essa, deve essere in grado di organizzare e bilanciare delle forze capaci di comportare modificazioni di carattere biomeccanico finalizzate a ristabilire una condizione il più possibile vicina alla normalità.

Per quanto riguarda il trattamento fisioterapico, questo è solitamente associato ad una somministrazione di farmaci miorilassanti che favoriscono una maggior escursione articolare e, soprattutto, minor dolore durante le mobilizzazioni. Tra le tecniche fisioterapiche più diffuse ricordiamo lo stretching, le mobilizzazioni passive, le posture inibenti, l'elettrostimolazione e le applicazioni calde e fredde.
Il trattamento idrocinesiterapico è, tra gli interventi di carattere motorio, sicuramente quello più utilizzato e principalmente per le qualità specifiche e i vantaggi offerti dall'elemento acquatico. La notevole riduzione della forza di gravità, la pressione idrostatica, il galleggiamento, la densità ed il calore stesso dell'acqua, sono, infatti, alcune delle caratteristiche fisiche di quest'ambiente di lavoro che permettono la realizzazione d'esercizi e protocolli che risulterebbero assai difficoltosi, se non impossibili, in ambiente terreno.

Va inoltre ricordato che l'esperienza in acqua favorisce gradatamente una maggior attenzione alle informazioni propriocettive che giungono da muscoli, tendini, articolazioni e apparati interni, in virtù del fatto che l'essere avvolto dall'acqua pone il soggetto in una sorta di "isolamento" percettivo che favorisce la concentrazione sul sé e l'attenzione alle sensazioni interne. In alcune forme di paralisi cerebrale infantile, quali quelle aposturali e ipoposturali l'attività in acqua risulta essere addirittura l'unica modalità efficace per poter "tollerare" sia il movimento spontaneo che quello "subito".
E ciò è dovuto prioritariamente al fatto che questi soggetti hanno sviluppato durante la loro maturazione fetale la cosiddetta competenza anfibia (A. Milani) e di non aver, invece, sviluppato le funzioni adattative capaci di organizzare una reazione posturale antigravitaria adeguata.
L'idroterapia è quindi usata per il trattamento di molti disturbi neurologici perché il calore e l'acqua aiutano ad alleviare alcuni sintomi quali il dolore con la conseguente diminuzione dello spasmo. Oltre a ciò, un'attività graduale in "scarico" sollecita in questi pazienti tutti gli apparati muscolari i cui muscoli sono deboli o paralizzati e, non per ultimo, permette al terapista di muovere e "trattare" il paziente più facilmente che sulla terra ferma.
Va da sé, in ogni caso, ed è bene ricordarlo, che l'idroterapia non fa capo, naturalmente, solo a se stessa, ma è complementare, in una logica d'intervento sistemico, alle altre terapie tradizionali di cui sopra accennato.

Studio e misure di valutazione

L'obiettivo dello studio è stato quello di verificare quanto l'idroterapia poteva ridurre la componente spastica in un soggetto con menomazione motoria. A tal fine si sono esaminati i soggetti prima e dopo il trattamento idroterapico, utilizzando come mezzo di valutazione le scale di Ashworth e degli spasmi.

I quattro soggetti presi in esame presentavano tutti una spasticità più o meno grave con diagnosi patologica diversa e con età compresa tra i dieci e i trenta anni.
Nella tavola (3) si riportano le valutazioni alla scala Ashworth dei quattro soggetti: A) con emiplegia destra, B) con emiplegia sinistra, C) e D) con tetraplegia.

DistrettoA)32 anniB)29 anniC)10 anniD)28 anni
 dxsndxsndxsndxsn
Fless. del Gomito1//00000
Esten. del Gomito3//31+111+
Fless. del Polso1//02223
Esten. del Polso3//40000
Fless. dell'Anca1+//03434
Esten. dell'Anca0//04444
Addutt. dell'Anca2//04444
Abdutt. dell'Anca1//13334
Fles. del Ginocchio0//04444
Est. del Ginocchio1+//04444
Dorsiflessori T-T*3//24444
Plantiflessori T-T*1//04444
Tav. 3 Scala di Ashworth dei 4 soggetti
* T-T: Tibio-Tarsica

In base all'analisi effettuata con la Scala degli Spasmi, i quattro soggetti presentavano un grado 0 (nessuno spasmo) di valutazione.