Anatomia e fisiologia del ciclo mestruale
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Anatomia e fisiologia del ciclo mestruale

Il ciclo mestruale è un fenomeno ormonale complesso che, ripetendosi in modo ciclico ogni mese, caratterizza tutta la vita fertile della donna, cioè quel periodo di tempo che intercorre dal menarca alla menopausa, rispettivamente il primo e l’ultimo flusso mestruale.

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Anatomia e fisiologia del ciclo mestruale

La vita fertile della donna inizia con il primo flusso mestruale, che prende il nome di “menarca”, e cessa con l’ultimo flusso che segna l’inizio della “menopausa”. Questo periodo che intercorre dal menarca alla menopausa è caratterizzato da fenomeni ciclici, a periodicità mensile, che prendono il nome di cicli mestruali.

Per definizione il “ciclo mestruale” è il periodo di tempo che intercorre tra il primo giorno di una mestruazione ed il giorno che precede la successiva. Solitamente tutto ciò si compie in 28 giorni (con una variabilit“fisiologica” che oscilla fra i 25 e i 36 giorni). La mestruazione dura dai tre ai sette giorni e comporta la perdita di una quantità di sangue che può variare fra i 28 e gli 80 ml.1

Il ciclo mestruale è caratterizzato da due fasi principali concomitanti: il ciclo ovarico, che comporta modificazioni all’ovaio, e il ciclo uterino, che porta modificazioni all'endometrio, parete di rivestimento interno dell’utero, e al canale cervicale (Fig. 1).

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Durante il ciclo mestruale si assiste ad una serie di processi che hanno come scopo la maturazione di una cellula uovo e la preparazione, a livello dell’endometrio, di un tessuto adatto al suo impianto da parte dello spermatozoo per la prosecuzione della gravidanza. Nel caso invece la fecondazione non avvenga questo tessuto si sfalda dando origine alla mestruazione (Fig. 2).

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Tutti questi processi sono regolati da un sistema di ghiandole endocrine, poste a livello centrale e periferico, collegate tra loro da un sistema ormonale a feedback che prende il nome di asse ipotalamo-ipofisi-ovaio (Fig. 3).2

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Questo asse funge da vero e proprio amplificatore a cascata sull’intero organismo attraverso le azioni sistemiche esercitate dagli ormoni secreti dalle tre ghiandole, offre inoltre il vantaggio di essere altamente controllabile ad ogni livello della cascata ormonale attraverso una serie di sistemi a feedback positivi e/o negativi (Fig. 4).

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Andando ad analizzare nello specifico l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e seguendo un ordine cranio-caudale la prima ghiandola che troviamo è appunto l’ipotalamo.

L’ipotalamo è una struttura nervosa facente parte del diencefalo e composto da diversi nuclei grigi, alcuni dei quali hanno attività secernenti. L’ormone secreto da questi nuclei, sulla base dell’integrazione di segnali endocrini e neurologici, è chiamato fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH) il quale ha come organo bersaglio l’ipofisi.

L’ipofisi è una ghiandola endocrina posta nella sella turcica e collegata all’ipotalamo oltre che da un punto di vista ormonale anche anatomico tramite il cosiddetto peduncolo ipofisario (Fig. 5).

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In questa ghiandola si distinguono tre porzioni, o lobi, con caratteristiche anatomiche e funzionali diverse: l’adenoipofisi, il lobo intermedio e la neuroipofisi. La porzione che sottostà all’attività del GnRH e che è quindi deputata alla secrezione delle gonadotropine è l’adenoipofisi. Le gonadotropine sono ormoni che hanno come organi bersaglio le gonadi maschili e femminili e si distinguono in: ormone follicolo stimolante (FSH) ed ormone luteinizzante (LH) che, per quanto riguarda l’apparato femminile (ovaie), sono responsabili della produzione ciclica dei due ormoni sessuali della donna: il progesterone e gli estrogeni.

Ormoni questi che hanno il fine ultimo di regolare l’attività del ciclo mestruale femminile.3

Risulta importante sottolineare che l’ovaio, oltre ad avere una funzione endocrina, ha anche una funzione ovogenetica, è responsabile cioè della produzione degli ovuli, elementi fondamentali per la riproduzione (Fig. 6).

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Nell’arco dei 28 giorni che caratterizzano il ciclo mestruale si assiste nella donna a cambiamenti sotto vari punti di vista: psicologico, fisico, emozionale, fisiologico e ormonale.

Sulla base dei cambiamenti ormonali e fisiologici il ciclo mestruale si può suddividere in 3 fasi, successive l’una all’altra: la fase follicolare, la fase dell’ovulazione e la fase luteinica (Fig. 7).

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Entrando più nello specifico queste fasi sono suddivise, seguendo sempre l’ordine ciclico, a loro volta in:1

Fase follicolare

  • Fase mestruale. Questa fase inizia con il primo giorno del ciclo mestruale e termina mediamente intorno al quinto giorno. È caratterizzata dallo sfaldamento della parete uterina andata in necrosi con conseguente perdita di sangue e residui cellulari necrotici: fenomeno che prende il nome di mestruazione. Contemporaneamente nell’ovaio inizia la crescita di alcuni follicoli ed aumenta la secrezione di FSH prodotto dall'ipofisi, che determina la maturazione del follicolo e stimola la produzione di estrogeni da parte dell'ovaio.
  • Fase proliferativa. Compresa nei giorni che vanno dal sesto al quattordicesimo, la fase proliferativa, è così chiamata perché caratterizzata dalla ricostruzione della parete superficiale dell’endometrio e dalla maturazione di un solo follicolo nell’ovaio, mentre tutti gli altri vanno incontro ad involuzione. Da un punto di vista ormonale in questa fase si ha un notevole aumento degli estrogeni, che raggiungono il picco massimo poco prima dell’ovulazione per poi decrescere notevolmente; mentre il progesterone aumenta più lentamente.
    A livello ipofisario l’FSH diminuisce per poi risalire poco prima dell’ovulazione, mentre si verifica un forte aumento di LH, il quale, oltre che mantenere la normale produzione di estrogeni, ha il compito di determinare la formazione del corpo luteo dopo l’ovulazione e stimolare la produzione di progesterone.

Fase dell’ovulazione

  • Fase ovulatoria. In questa fase, che va dal quattordicesimo al quindicesimo giorno, si assiste alla rottura del follicolo nell’ovaio e l’espulsione della cellula uovo che in esso è contenuta. Per quanto riguarda gli ormoni si ha una diminuzione rapida della concentrazione degli estrogeni, mentre il progesterone continua ad aumentare lentamente. Si assiste inoltre ad un aumento della temperatura basale corporea.
  • Fase luteinica

  • Fase secretiva iniziale. Questa fase è compresa tra il giorno sedici ed il giorno ventitré del ciclo mestruale ed è caratterizzata dalla formazione del corpo luteo nell’ovaio. A livello ormonale si assiste ad un aumento sia degli estrogeni che del progesterone, mentre diminuisce la secrezione di FSH e LH da parte dell’ipofisi.
  • Fase secretiva tardiva. Gli ultimi cinque giorni del ciclo mestruale sono caratterizzati da questa fase in cui: nell’ovaio inizia la regressione del corpo luteo, la concentrazione di estrogeni e progesterone diminuisce, mentre FSH e LH continuano a rimanere a livelli bassi. Questa riduzione dei livelli di progesterone porta nuovamente allo sfaldamento della mucosa uterina e quindi ad una nuova mestruazione: a questo punto il ciclo mestruale può ricominciare.
  • Disturbi ed alterazioni del ciclo mestruale

    Risulta importante sottolineare che la corrispondenza di ogni fase con i giorni precisi del ciclo mestruale è prettamente indicativa, poiché rappresenta una situazione regolare e solo una percentuale molto bassa di donne presenta questo tipo di quadro ginecologico; infatti le statistiche riportano che il 35% delle donne è affetto da ritardi periodici.1

    Il ciclo mestruale è un evento fisiologico che comporta notevoli cambiamenti nella donna, non solo da un punto di vista fisico ma anche da un punto di vista psicologico-caratteriale. Considerando il fatto che il ciclo mestruale è regolato dall’asse ipotalamo-ipofisi-ovario, basato a sua volta su un sistema ormonale a feedback positivi e/o negativi, risulta evidente come i cambiamenti che il ciclo porta alla donna finiscano poi per influenzare il ciclo stesso.

    Le alterazioni che si possono presentare a carico del ciclo mestruale sono di diversa natura ed ognuna è descritta e riconosciuta con un proprio nome scientifico. In ambito ginecologico infatti si parla di:4

    • Polimenorrea: alterazione che presenta un ciclo con ritmo inferiore ai 25 giorni, le mestruazioni si presenteranno quindi con almeno 3 giorni di anticipo. La polimenorrea può essere causata da una riduzione dello stadio proliferativo (fase pre-ovulatoria) o da una diminuzione della fase secretiva (fase post-ovulatoria): il primo caso non deve destare preoccupazioni, mentre il secondo potrebbe essere, nei casi più gravi, spia d'infertilità (la donna non riesce a portare a termine la gravidanza).
    • Oligomenorrea: in questo caso il ciclo mestruale ha un ritmo di 32-35 giorni, portando un ritardo nelle mestruazioni di 7 giorni circa. Questo tipo di alterazione ha un’incidenza molto elevata presentandosi nel 35% delle donne in età ginecologica adulta. Le cause che possono provocare oligomenorrea sono molteplici e soggettive: può presentarsi a causa di iperandrogenismo, vale a dire un tasso elevato di ormoni maschili nella donna, oppure per la presenza di ovaio multi-follicolare, in cui i molteplici follicoli disseminati all'interno dell'ovaio possono generare ritardi spiacevoli; inoltre lo stress psico-fisico, la stanchezza, le ansie, un regime alimentare scorretto, il lavoro ed un allenamento eccessivo possono anch’essi influenzare la regolarità del ciclo mestruale. Tuttavia i fattori appena descritti non ricoprono alcun significato in termini patologici.
    • Amenorrea: si tratta di un ritardo mestruale che si protrae per almeno 3 mesi. In questo caso, una volta esclusa una eventuale gravidanza, è opportuno andare ad effettuare dei controlli dal ginecologo. Le cause dell’amenorrea sono le medesime descritte nell’oligomenorrea alle quali possiamo aggiungere l’eccessiva e repentina perdita di peso, soprattutto se annessa ad un esercizio fisico intenso. Se l’amenorrea si presenta prima del menarca si parla di amenorrea primaria, mentre se questa condizione si presenta dopo il menarca è definita amenorrea secondaria.
    • Ipomenorrea: presenza di un flusso mestruale di scarsa quantità. Questo tipo di alterazione è comune a molte donne e spesso, alla base del problema, possono esserci stress o stanchezza. Nel caso in cui il problema persista è allora necessario andare a svolgere gli opportuni controlli, poiché, fra le varie cause che determinano questo fenomeno, possono esserci alterazioni della secrezione ormonale da parte dell'ovaio o di altre ghiandole endocrine, che vanno correttamente identificate e trattate.
    • Ipermenorrea: alterazione opposta alla precedente. L’ipermenorrea si presenta con una mestruazione abbondante, anch’essa però è un’eventualità relativamente frequente nella storia mestruale della donna. Anche in questo caso, il ripetersi di mestruazioni abbondanti, richiede un apposito controllo medico in quanto le cause possono essere molteplici ed il ripetersi del fenomeno può portare ad una carenza di ferro con conseguente anemia. Fra le possibili cause le più comuni sono la presenza di polipi all'interno dell'utero (polipi endometriali) oppure la presenza di fibromi uterini, alterazioni dell'endometrio.
    • Menorragia: si intende una mestruazione molto abbondante e/o di durata superiore alla norma.
    • Menometrorragia: mestruazione molto abbondante che si prolunga anche nel periodo intermestruale.
    • Metrorragia: perdita ematica abbondante che compare nel periodo intermestruale. Si parla di spotting se la perdita ematica è di scarsa entità.

    Questo tipo di alterazioni possono presentarsi in qualsiasi donna ed in un qualsiasi momento della sua vita. A tale proposito è opportuno sottolineare che, in alcuni periodi precisi della vita biologica della donna, questo genere di alterazioni sono da considerarsi fisiologiche piuttosto che patologiche. Rimane sottointeso che nel caso un’alterazione di qualsiasi tipo si presenti in modo persistente è sempre bene effettuare gli appositi controlli, per capire se si tratti di un’alterazione fisiologica o patologica.

    I periodi nella vita biologica di una donna in cui possono verificarsi le alterazioni descritte sopra e da considerarsi di tipo fisiologico sono:5

    • Menarca. Nei primi 2 anni ginecologici (la conta degli anni ginecologici inizia con la prima mestruazione) i cicli mestruali presentano una irregolarità nel 50%-60% delle adolescenti, con progressiva regolarizzazione dal secondo o terzo anno ginecologico. Inoltre in questa fase il 55%-80% dei cicli mestruali sono anovulatori, non presentano cioè un completo sviluppo maturativo follicolare e con conseguente ovulazione; quadro associato probabilmente ad una immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
    • Gravidanza. Nel caso della gravidanza il ciclo ovarico è soppresso a causa della persistente presenza del progesterone e della produzione di gonadotropina corionica (hCG), che esercitano azione antagonista a quella degli estrogeni sulla maturazione dei follicoli ovarici. L’hCG è un ormone prodotto dall’essere umano ed è responsabile del mantenimento del corpo luteo approssimativamente nelle 12 settimane successive della gravidanza (corpo luteo gravidico) prima dell’involuzione di tale organo.
    • Allattamento. Nelle donne che allattano la ripresa delle mestruazioni può tardare anche di qualche mese a causa dell'antagonismo ormonale, nei confronti degli estrogeni, esercitato dalla prolattina, l'ormone della lattazione.
    • Menopausa. La menopausa è il periodo della vita di una donna in cui cessano i cicli mensili e che si presenta generalmente nel lasso di tempo che va dai 48 ai 54 anni. Si parla di menopausa precoce se avviene prima dei 48 anni, o di menopausa tardiva se si presenta dopo i 54 anni.
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