L’obesità infantile
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L’obesità infantile

L’obesità per quanto possa sembrare solo un problema estetico in realtà in essa si celano un gran numero di patologie che possono compromettere la salute del bambino e che quest’ultimo può portarsi anche in età adulta.

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L’obesità infantile

L’obesità in età evolutiva è certamente una delle più frequenti condizioni che il pediatra si trova a dover affrontare nella sua pratica quotidiana. Le percentuali di soggetti con eccesso di peso sono molto elevate e, al momento, non accennano a diminuire. Attualmente nel nostro paese il 30% dei soggetti di età compresa tra i 6 e i 15 anni presenta un eccesso ponderale che può andare dal sovrappeso all’obesità. Sappiamo infatti che questa patologia rappresenta un importante fattore di rischio di aumentata morbosità per la stretta associazione che presenta con alcune tra le più diffuse patologie cronico-degenerative dell’età adulta. Infatti, bisogna tener conto del rischio che il bambino obeso corre di rimanere tale anche da adulto. Garn e Lavelle hanno condotto uno studio su 383 bambini seguiti per un periodo di circa 20 anni mediante la misurazione delle pliche cutanee. Dai risultati è emerso che circa un quarto degli individui obesi in età evolutiva tende a mantenere l’eccesso di peso in età adulta. Secondo un altro studio, condotto da Price e Stunkard nel 1990, la possibilità che un bambino obeso sia tale anche da adulto è maggiore se una condizione eccessiva di peso si verifichi nei primi 10 anni di età. Infine, da ulteriori ricerche, è emerso un maggior rischio di persistenza di obesità in obesi di età scolare (dal 42% al 63%) rispetto a quelli di età prescolare (dal 26% al 41%).

La persistenza di obesità in età adulta si associa a diverse patologie:

  • Cardiovascolari: ipertensione, aterosclerosi;
  • Metaboliche: Ridotta tolleranza glucidica, diabete non insulino- dipendente, ipercolesterolemia, dislipidemia, iperuricemia, gotta;
  • Digestive: Colelitiasi, steatosi epatica;
  • Polmonari: Insufficienza respiratoria. Apnea ostruttiva nel sonno;
  • Ostretico-ginecologiche: Menarca e menopausa precoci, irregolarità dei cicli mestruali, ipertensione in gravidanza, aumento della mortalità perinatale, macrosomia fetale, distocia del parto, ovaio policistico;
  • Osteoarticolari: Artrosi del ginocchio, lussazione dell’anca, malattia di Blount, ginocchio valgo;
  • Dermatologiche: papillomatosi, ipercheratosi e iperpigmentazione;
  • Neoplastiche: Neoplasia colon-rettale e prostatica nei maschi, neoplasia utero, ovaie, colecisti e mammella nelle femmine;
  • Gastrointestinali: Colecistopatie, colelitiasi, steatosi epatica;
  • Neurologiche: pseudotumor cerebri;
  • Mortalità generale e cardiovascolare: Il sovrappeso è fattore di rischio per la mortalità a lungo termine, soprattutto cardiovascolare. E’ un ulteriore fattore di rischio l’obesità con distribuzione centrale del tessuto adiposo.

    Vanno ricordate inoltre, le diverse disfunzioni endocrine che il bambino obeso presenta:

  • Pancreas: Iperinsulinismo da resistenza periferica all’insulina, secondaria a probabile riduzione dei trasportatori di membrana del glucosio;
  • Ipofisi: Scarsa elevazione del livello plasmatico di GH dopo digiuno, esercizio fisico e ipoglicemia, causata da insufficiente risposta ipofisaria al GHRF. Il difetto è reversibile dopo calo ponderale.
  • Surrene: Iperincrezione di cortisolo, con picchi circadiani più elevati. Maggior sensibilità del surrene all’ACTH.
  • Ipotalamo- Ipofisi- Gonadi: Riserva di gonadotropine più bassa che di norma; ridotta risposta testosteronica allo stimolo gonadotropinico;
  • Ipotalamo- Ipofisi- Tiroide: Ridotti livelli plasmatici di TSH ed elevati di T3;
  • Vasopressina: Ridotto aumento della vasopressina dopo ipoglicemia indotta da insulina. Normalizzazione dopo calo ponderale;
  • Endorfine: Aumento dei livelli serici di endorfine.

Tra i fattori che determinano un accumulo di grasso corporeo, l’iperalimentazione e la ridotta attività fisica sono maggiormente presi in considerazione. Diversi studi hanno rilevato che non risulta essere necessario un apporto energetico particolarmente elevato perché si sviluppi obesità. Al contrario è sufficiente una modesta eccedenza nell’apporto di energia, anche meno del 10% del fabbisogno giornaliero, perché si verifichi un aumento dell’adiposità.1

Il secondo fattore determinante è rappresentato dalla ridotta attività fisica, meglio definita come sedentarietà, con la relativa diminuzione della quota di dispendio energetico. Nonostante le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics ai pediatri e ai genitori sulla possibilità che la televisione potesse favorire lo sviluppo di obesità, un’indagine della Nielsen Company degli USA ha rilevato che i bambini e gli adolescenti guardano la televisione in media dalle 21 alle 23 ore alla settimana. Tra i fattori ambientali favorenti l’insorgenza di obesità un ruolo importante è attribuibile a varie condizioni attinenti la famiglia, quali il rapporto genitori-figli e la qualità dell’ambiente familiare che non sono legati a fattori genetici. Un bambino trascurato e con abitudini alimentari sbagliate, correrà il rischio di diventare obeso. Infatti, diversi studi hanno dimostrato che, l’80% dei bambini obesi ha un genitore obeso, mentre il 25-30% ha entrambi i genitori obesi.

L’accumulo di grasso nel bambino segue diverse fasi.

Alla nascita, infatti, la sua massa grassa rappresenta il 12% del peso corporeo, mentre nel primo anno di vita raggiunge il 25-30%. Negli anni successivi la massa grassa tende a subire un decremento, per poi risalire fino al 10° anno. Con l’inizio della pubertà, la quantità di massa grassa si diversifica nei due sessi in quanto si riduce nel maschio mentre aumenta nella femmina. A livello del tessuto adiposo si verificano modificazioni degli adipociti, i quali vanno incontro a processi di iperplasia e ipertrofia variabili in funzione dell’età. Un primo cambiamento si verifica durante gli ultimi mesi della vita intrauterina, in modo tale che alla nascita il neonato possieda circa 5 miliardi di adipociti. Durante il primo anno tali adipociti subiscono un aumento volumetrico tale che le loro dimensioni raggiungano già i valori dell’adulto. Durante il secondo anno di vita il tessuto adiposo va incontro ad una temporanea involuzione, scendendo al 20-25% della massa corporea totale. Successivamente esso si espande progressivamente fino alla pubertà per un lento aumento numerico degli adipociti, che arrivano a 15 miliardi in epoca prepuberale. Infine si verifica un aumento nella proliferazione degli adipociti con un numero totale compreso tra i 20 e i 40 miliardi.

Nel bambino obeso, le variazioni numeriche e volumetriche degli adipociti sono differenti, in quanto, durante il primo anni di vita non si verifica un normale aumento volumetrico degli stessi, bensì un incremento a livello numerico che renderà difficile il tentativo di ridurre l’adiposità. È possibile distinguere due tipi di obesità, quella essenziale da quella secondaria. Nel primo caso si registrano valori staturali mediamente più elevati rispetto a quelli dei coetanei non obesi, assenza di malformazioni somatiche o viscerali, regolare sviluppo psichico e una maturazione ossea e sessuale accelerata. Nel secondo caso invece si verifica ipostaturalità con ritardo della maturazione e ritardo mentale associato a malformazioni.

Misurazione dell’obesità

In una condizione di obesità, è necessario disporre di dati che ci indichino in termini numerici l’entità e la natura dell’eccesso di peso, nonché la distribuzione corporea dell’adipe allo scopo di poter meglio valutare il grado di obesità e le variazioni che questa subisce nel tempo, in corso di trattamento.

Il calcolo che verrà effettuato riguarda l’Indice di Massa Corporea (BMI) che si otterrà dividendo il peso del soggetto, espresso in kg, per il quadrato della statura espressa in metri (kg/m2).

Il BMI è un dato biometrico ed è un buon indicatore dell’eccesso di adiposità. Un risultato superiore al 95° indica una condizione di obesità.

Un altro metodo che verrà utilizzato per verificare una condizione di obesità in un soggetto consiste nel calcolo del peso relativo percentuale. Esso si ottiene dal rapporto: peso reale/peso ideale x 100, in cui il peso ideale è dato dal valore del 50°centile del peso corrispondente alla statura.

Attraverso questo metodo classificheremo i soggetti in 4 classi:

4_classi_peso

Ai fini della valutazione della composizione corporea e della misurazione del tessuto adiposo, il metodo maggiormente utilizzato è rappresentato dalla plicometria. Tramite un apposito plicometro sarà possibile misurare lo spessore delle pliche cutanee in più zone del corpo (sottoscapolare, tricipitale, bicipitale e sovrailiaca) permettendo cosi una rapida valutazione dello spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo.

Di seguito verranno riportate le modalità di esecuzione:

1. Plica sottoscapolare:

Sito di misurazione: angolo inferiore della scapola a inclinazione infero-laterale di 45° gradi rispetto alla colonna vertebrale.

2. Plica sovrailiaca:

Sito di misurazione: sulla linea medio-ascellare sopra la cresta iliaca, inclinata infero-medialmente di 45° gradi rispetto alla colonna vertebrale.

3. Plica tricipitale:

Sito di misurazione: in corrispondenza del terzo medio del braccio, posteriormente.

4. Plica bicipitale:

Sito di misurazione: in corrispondenza della protrusione del muscolo bicipite.

Attraverso l’utilizzo della plica tricipitale, è possibile definire una condizione di obesità, che si verifica nel caso in cui i valori riportati da tale misurazione siano superiori all’85°centile.

Un ulteriore metodologia utilizzata ai fini della valutazione della composizione corporea, è rappresentata dalla Bioimpedenziometria. Quest’ultima viene indicata per la misurazione della quantità di acqua corporea totale. Si basa sul principio della diversa conduzione dei tessuti al passaggio di una debolissima e inavvertita corrente elettrica (800 microA a 50 Khz), in relazione al loro contenuto di acqua ed elettroliti. L’impedenziometria fornisce in pratica una misura della resistività corporea, che a sua volta può essere tradotta in termini percentuali di massa magra e massa grassa, ammettendo un fattore di idratazione costante.

Bilancio energetico e mantenimento dello stato di salute in età pediatrica

Dopo aver effettuato la diagnosi e la misurazione del bambino obeso, è necessario valutare il suo apporto energetico per verificarne il suo effettivo fabbisogno e pianificare l’eventuale intervento terapeutico.

Secondo la definizione elaborata dal comitato di nutrizionisti dell’OMS, il fabbisogno energetico viene definito come “L’apporto di energia di origine alimentare necessario a compensare il dispendio energetico di individui che mantengano un livello di attività fisica sufficiente per partecipare attivamente alla vita sociale ed economica e che abbiano dimensioni e composizione corporee compatibili con un buono stato di salute a lungo termine. Nel caso di bambini o di donne in gravidanza o allattamento,il fabbisogno deve prevedere la quota necessaria per sostenere la deposizione di nuovi tessuti o per la secrezione lattea”.

Quindi potremmo affermare che, il dispendio energetico è la risultante di 4 componenti, ossia: il metabolismo basale, il quale rappresenta il 65-75% del dispendio energetico totale giornaliero. Rappresenta l’energia spesa per i processi metabolici di base che si susseguono continuamente. Il maggior dispendio energetico infatti, verrà utilizzato dal cervello, dal cuore, dai reni e dal fegato, mentre la massa muscolare e il tessuto adiposo incidono inferiormente su quest’ultimo. Altre componenti che determinano il dispendio energetico di un individuo sono rispettivamente la termogenesi indotta dalla dieta, la spesa energetica per l’attività fisica e infine il dispendio energetico necessario per la crescita.

La termogenesi rappresenta l’incremento del consumo calorico in risposta all’assunzione di alimenti ed è correlata alla quantità e qualità degli alimenti assunti. In questo caso il dispendio energetico maggiore è dato dall’assunzione di proteine.

La spesa energetica per l’attività fisica varia a seconda dello stile di vita del soggetto, in quanto se un individuo è sedentario, essa rappresenterà solamente il 15% del dispendio energetico totale, mentre se il soggetto preso in esame svolge intensa attività fisica, allora la spesa energetica sarà 3-4 volte superiore.

Infine il dispendio energetico necessario per la crescita è rappresentato dal contenuto energetico del tessuto neoformato e dal dispendio energetico necessario per la deposizione di nuovo tessuto. Esso varia in funzione della velocità di crescita.

Tra le metodiche di misurazione del dispendio energetico quelle maggiormente utilizzate sono la calorimetria indiretta, il metodo basato sulla misurazione della frequenza cardiaca e quello della diluizione dell’acqua doppiamente marcata con isotopi.

Attraverso il primo metodo è possibile calcolare la quantità di calore che viene rilasciata dalle reazioni ossidative che si svolgono nell’organismo. In associazione alla misurazione della quantità di calore consumata, verranno calcolate la quantità di anidride carbonica e l’escrezione di azoto urinario, al fine di valutare separatamente per ogni nutriente la quantità di calore rilasciato. La misurazione della frequenza cardiaca si basa sulla relazione esistente tra questa e il consumo di ossigeno, sia in condizioni di riposo che durante varie attività.
Infine, l’ultimo metodo prevede la misurazione della concentrazione dell’acqua nei liquidi organici e le rispettive variazioni, in relazione al consumo di ossigeno. I dati che verranno rilevati da tali misurazioni sono continuamente soggetti a variazioni sia a livello metabolico che fisico. Proprio per questo, per calcolare la stima del fabbisogno energetico giornaliero di un individuo potremmo ricorrere a un metodo semplificato, che prevede il calcolo del dispendio energetico del metabolismo basale e del livello di attività fisica sulla base di valori standard prefissati. La definizione del fabbisogno energetico verrà effettuato in modo differente a seconda delle fasce di età.

La stima del fabbisogno energetico riguardante i bambini nei loro primi 6 mesi di vita ha subito notevoli cambiamenti, in quanto, grazie a una diversa analisi degli apporti energetici, è stato possibile dimostrare che il loro fabbisogno energetico era sovrastimato.2

Per quanto riguarda, invece, i bambini che rientrano in quella fascia d’età che va dai 7 mesi di vita ai 9 anni, la stima del fabbisogno energetico non ha subito variazioni, dato che, durante questo periodo, si registrano bassi valori medi di attività fisica praticata.

Per i soggetti che rientrano nella fascia d’età che va dai 10 anni ai 17, il fabbisogno giornaliero verrà calcolato sommando il dispendio energetico al metabolismo basale, all’attività fisica e alla crescita.